자살 위험관리 > Psychiatry

본인은 수년 동안 Jobes의 저서와 그의 사고 및 전문직업(professional style)을 존경해왔던 바 글을 통해서 찬사를 보낼 수 있는 적절한 기회를 찾은것만 같다. 본인은 David를 한동안 내가 좋아하는 “제2세대” 자살의학자(suicidologist) 중 한 사람으로 생각해왔다(그는 건강전문가인 내 아들 4명과 나이가 비슷하다). David가 저술한 “협력적 자살사정과 관리(Collaborative Assessment and Management of Suicidology)”에 관한 저서는 내가 듣기에는 모차르트처럼 들렸다. 특히 자살심리의 성격에 관해서 주장하고 있는 본 필자의 발상을 포착하여 확대하고 있는 점에서 그렇게 생각한다.

CAMS를 소개하고 있는 David의 본서에서는 자살을 감행한 사람들에게 독특하게 발생하는 특징인 정신적 고통과 괴로움 땅을 처음부터 끝까지 소개하고 있는 도로지도처럼 종합적으로 다루고 있다. 정신장애를 겪고 있는 사람도 많고, 그로 인해 괴로워하고 있는 사람도 많다. 그러나 자살은 자살관련 중요한 변수로서 당사자가 도저히 견딜 수 없는 전반적 심리적, 정서적 고통을 말하는 고통(psychache)에 속한다. 결론적으로 말하면 고통(psychache)이 없으면 자살도 하지 않는다는 이야기다. 본 필자가 아주 기쁘게 생각하는 바는 David가 소개한 고통과 본인이 소개한 관련개념인 심리학 용어인 억압(press)과 심리적 불안(perturbation)의 개념이 CAMS의 중심 개념의 토대를 이루어졌다는 점이다. 또한, 본 필자는 CAMS에서 사용하고 있는 주요 사정도구인 Suicide Status Form(SSF)가 지금부터 20년 전 The Definition of Suicide(Schneidman, 1985)에서 소개한 바 있는 Cubic Model of Suicide을 중심으로 하고 있다는 사실을 발견하였다는 데 대해서 기쁘게 생각한다. 분명히 이야기 할 수 있는 것은 David Jobes는 양질의 발상에 대해서 남달리 예리한 안목을 가지고 있다는 사실이다.

임상 치료전문가이자 연구자인 David Jobes는 자살심리의 특징인 심리적 괴로움을 그림으로 표현할 때 자살위험이 있는 환자가 하는 말을 경청하는 일이 아주 중요하다는 사실을 정확하게 이해하고 있다. 자신의 저서 여러 곳에서 기술하고 있는 사례는 다른 사람의 저서에서 보기 드물게 임상 치료전문가로서 자살심리를 파악하려는 노력과 통찰력을 반영하고 있다.
David Jobes는 본 필자와 마찬가지로 현상론(phenomenology)과 멘탈리즘(mentalism)에 대해서 철학적으로 추종하고 있다. David Jobes는 자살의학을 연구하는 학자로서도 학문적 가치가 있으며 중요한 여러 권의 저서를 내놓은 바 있다. 학생들은 물론 자살 임상관련 전문가들을 헌신적으로 가르치고 있다. David Jobes는 American Association of Suicidology(AAS) 회장을 역임한 바 있으며, 이 단체의 학술지 Suicide and Life-Threatening Behavior의 부편집장으로 있었다는 사실을 소개하게 되어 자랑스럽게 생각한다. 이 두 곳은 저의 고향집 같은 곳이기도 하다.

David Jobes가 심리적 사정과 시험을 했다는 사실에 대해 깊이 존경을 표하는 바이다. 동저자의 SSF는 여러 자살 사정도구 중에서도 특별한데, 그 이유로는 임상 사정에서 양적인 방법과 질적인 방법 둘을 다 통합하고 있기 때문이다. 예를 들면, SSF에서는 문장 가운데에 빈칸을 두는 식으로 다양한 모양의 불완전한 문장을 사용하여 자살위험이 있는 환자로 하여금 자신이 느끼고 있는 심리적 고통, 억압, 불안, 절망감 그리고 자기혐오(self-hate)의 정확한 내용과 성격을 당사자 본인의 목소리로 기술하도록 하고 있다. SSF는 Julian Rotter가 최초로 개발한 피험자에게 자유롭게 대답하도록 한 다음에, 피험자의 반응을 관찰하여 그 반응에 숨겨진 동기나 잠재하고 있는 개성이나 성격 따위를 발견하려는 기법을 뛰어난 상상력으로 활용하고 있는 방법이며, 이 기법을 통해서 당사자의 현재 심리상태를 정확하게 이야기해줄 수 있다. 물론 피험자의 반응을 생리적, 사회적으로 고려할 필요도 있다. 그러나 SSF에서 보여주는 바는 피험자가 느끼는 고통에 대한 기술에서 중점적인 사항은 피험자의 심리적 문제, 즉 일 또는 사랑과 관련하여 자살에 이르게 하는 심리상태라고 할 수 있다.

본서에서 소개하고 있는 임상적 함의는 아주 중요하다. CAMS는 자살에 이르게 하는 심리상태를 이해하고, 그에 관여하려고 하는 특별한 접근법이며, 본서에서 사용하고 있는 표에 중요한 철학적 성향을 부여하고 있다. 구체적으로 말하자면 CAMS는 자살위험이 있는 사람을 이해하는데 미국정신장애진단 및 통계편람 DSM(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)에서 사용하는 페트리 접시에 올려놓은 진단 시료(diagnostic specimen)에 불과한 것으로, 이해하는 Kraepelinian 접근법을 회피하고 있다. 대신에 CAMS에서는 자살위험이 있는 사람을 감정을 가지고 있는 하나의 인간으로 보는 시각을 지지하고 있다. 자살위험이 있는 사람의 괴로움을 치료전문가가 마치 자기의 괴로움인 양 이해하려는 진지한 임상적 노력을 기울임으로써 결국 환자와 치료전문가 사이에 특별한 치료의 순간에 이른다. 즉 치료전문가가 자신이 치료하고 있는 환자의 괴로움을 마치 자기 자신의 괴로움인양 이해함으로써 환자의 생명을 위협하고 있는 괴로움을 성공적으로 치료할 수 있게 하는 임상적 유대관계를 형성할 수 있다.
본서의 가치에 관해서 본 필자는 최대한 객관적으로 평가하려고 했으나, 혹시 편견을 가지고 소개하고 있는지도 모르겠으며 본서의 범위와 중요성을 지나치게 과장하고 있을 수도 있다. 그러나 자살의학에 오랜 경험을 쌓은 전문가로서 본인은 평생을 바쳐 연구해온 주제에 관해 사람들이 중요한 진실을 언급하고 있다는 사실은 알고 있다.

그러나 본서에는 경험적 자료, 경험, 이론, 실용화과정에서 중요한 임상적 견해를 밝히고 있다. 간단히 말하면 본서는 자살위험이 있는 환자의 마음을 이끌어내어 환자의 고통의 세계로 직접 들어가 보고자하는 사람들에게는 중요한 도구이다. 본서가 세상에 나왔다는 것은 임상전문가들에게도 희소식이며, 본서를 통해서 목숨을 건지게 될 환자들의 생명에도 더욱 좋은 소식이 되리라 믿는다.

EDWIN S. SHNEIDMAN, PhD
사학(死學) 명예교수
University of California, Los Angeles

Chapter 1  협력적 자살사정과 관리를 위한 임상적 도전과 필요성   1
  협력적 자살사정과 관리의 정의와 기능   5
  협력적 자살사정과 관리의 임상적 철학   5

Chapter 2  협력적 자살사정과 관리의 기원과 자살상태양식의 고찰    7
  자살상태양식   7   협력적 자살사정과 관리의 기원   26
  요약 및 결론   30

Chapter 3  자살위험의 조기 확인   31
  자살경향성에 대한 임상의의 공통적인 태도 및 접근방식   31
  실질적인 임상적 효과   37
  협력적 자살사정과 관리 활용을 위한 준비   41
  요약 및 결론   42

Chapter 4  협력적 자살사정과 관리의 위험사정   43
  협력적 자살사정과 관리의 위험사정을 위한 단계별 지침   43
  요약 및 결론  56

Chapter 5  협력적 자살사정과 관리의 치료계획   57
  외래환자 치료계획에 대한 협력적 자살사정과 관리의 철학   58
  협력적 자살사정과 관리의 외래환자 치료계획: SSF의 SECTION C   66
  SSF SECTION D의 완결-HIPAA 페이지   81
  협력적 자살사정과 관리의 자살상태   83
  요약 및 결론   83

Chapter 6  협력적 자살사정과 관리   85
  협력적 자살사정과 관리의 자살상태: 개관   86
  협력적 자살사정과 관리의 자살 추적조사 양식이용법   89
  요약 및 결론   95

Chapter 7  자살상태 결과   97
  협력적 자살사정과 관리의 임상결과에 대한 개관   97
  협력적 자살사정과 관리의 자살 추적결과: 절차상의 고려사항   102
  요약 및 결론   104

Chapter 8  의료과오 소송을 줄이는 수단으로서의 협력적 자살사정과 관리   107
  의료과오 개관   107
  상황예측의 중요성   109
  치료계획 수립의 중요성   111
  임상추적의 중요성   114
  요약 및 결론   115

Chapter 9  미래 발전   117
  임상환경에 따른 협력적 자살사정과 관리의 이용   117
  미래 발전과 경험적 연구   121
  요약 및 결론   126

부록 A  자살상태양식-III    129
부록 B  자살상태양식 리커르트 척도 코딩매뉴얼   139
부록 C  자살상태양식을 위한 코딩매뉴얼   155
부록 D  자살상태양식을 위한 코딩매뉴얼  165
부록 E  협력적 자살사정과 관리에 대한 빈번한 질문   173
부록 F  협력적 자살사정과 관리의 사례 예시   177

참고문헌       ………………………………………………… 197
찾아보기       ………………………………………………… 205