초음파를이용한신경블록 > Pain Medicine

최근 들어 마취통증의학과 영역에서 ‘초음파’가 관심사로 떠오르면서, 마취통증의학과에서의 초음파 사용은 부위마취 및 신경블록에 새로운 전기를 맞이하고 있다. 과거에는 해부학적 지표만을 이용한 신경블록이 시행되었으나 불완전한 블록과 신경손상의 위험성 때문에 널리 사용되기에 어려움이 있었다. 그후 신경자극기를 사용한 신경블록이 가능해지면서 부위마취는 다시 관심을 끌게 되었다. 그러나 신경자극기를 이용한 신경블록은 기존의 해부학적 지표를 바탕으로 신경을 찾고 그 신경을 자극하여 반응을 유도하는 방법이므로 궁극적으로 신경손상의 가능성을 없앨 수는 없었다. 반면 초음파를 이용한 신경블록은 바늘을 신경에 위치시키는 것이 아니라 신경주위에 위치시키고 바늘 삽입과정 및 약물이 퍼지는 것을 실시간으로 관찰할 수 있기 때문에 그런 위험성을 상당부분 감소시킬 수 있으리라 생각된다.
이 책은 마취통증의학과에서 흔히 시행하는 부위마취 및 신경블록에 대한 것으로서 부위마취에서 가장 중요한 해부학적 기초지식과 초음파에 필요한 기초지식을 설명하고 있으며 실제 초음파를 이용한 신경블록에 필요한 임상 해부학에 대해 기술하고 있다.
이 책을 번역하는 데 있어서 초음파에 익숙하지 않은 마취통증의학과 의사들이 쉽게 이해하고 쉽게 접근할 수 있도록 노력하였다. 용어는 기본적으로 의학용어집과 마취통증의학과 용어집을 사용하였으며 해부학 용어집도 참고 하였다. 초음파용어는 별도로 설명을 하였으며 그림에는 가급적 우리말 용어와 영문을 함께 표기하여 이해하기 쉽도록 하였다.
역자는 이 책에 설명된 대로 따라 해봄으로써 안전한 신경블록을 할 수 있었으며 독자 여러분들에게도 이 책이 초음파를 이용하여 안전한 부위마취 및 신경블록을 가능하게 하리라 생각된다.
이 작은 책이 일상의 임상에서 열심히 진료와 연구를 하시는 마취통증의학과 선생님들에게 초음파를 이용한 부위마취의 수기를 이해하고 익히는 데 많은 도움이 된다면 역자들에게는 큰 기쁨이 될 것이라고 생각한다.

Chapter 1 부위마취 방 준비와 장비 1 1.1. 서론 _ 1 1.2. 장비와 모니터링 _ 1 1.2.1. 신경블록 방 준비 2 1.2.2. 장비보관 카트 2 1.2.3. 모니터링 3 1.2.4. 바늘, 카테터, 관련 기구 4 1.2.5. 초음파 장비 7 1.2.6. 신경자극기 7 Chapter 2 전기 신경 자극 9 2.1. 서론 _ 9 2.2. 전기 생리 _ 10 2.2.1. 전기 파동의 특징 10 2.2.2. 자극의 극성과 회귀 전극 12 2.2.3. 거리-전류 관계 12 2.2.4. 전극의 전류 밀도와 주사액 13 2.3. 다양한 장비의 편리한 특징 _ 15 2.3.1. 일정한 전류 출력과 표시 15 2.3.2. 다양한 파동 폭과 주파수 16 2.3.3. 특화된 극성 전극 17 2.3.4. 분리와 오작동 표시기 17 2.3.5. 다른 보조 기구 17 2.4. 임상적인 고찰 _ 18 2.4.1. 기록 18 2.4.2. 환자에 대한 고려 18 2.4.3. 신경 자극술은 효과적일까?, 초음파에 의해 대체될 수 있을까? 18 Chapter 3 초음파 기초지식 21 3.1. 서론 _ 21 3.2. 기초 초음파 물리학과 기술체계 _ 21 3.2.1. 해상도와 주사선의 밀도: 이미지 품질에 영향을 미치는 두 요소 23 3.2.2. 시야와 보상 기능 24 3.2.3. 증폭 이득 기능(amplifier gain function) 26 3.2.4. 시간 이득 보상(time gain compensation) 26 3.2.5. 도플러 효과 26 3.2.6. 인공물(artifacts): 이방향성(anisotropy)과 음파 그림자의 중요성 26 3.3. 다양한 조직의 초음파영상 _ 28 3.3.1. 신경과 힘줄 29 3.3.2. 근육 31 3.3.3. 뼈 31 3.3.4. 혈관 구조 31 3.3.5. 지방 31 3.3.6. 근막 조직 31 3.3.7. 흉막과 공기 31 3.4. 장비 선택과 준비 _ 32 3.4.1. 장비 선택 32 3.4.2. 특수한 바늘을 쓸 수 있을까, 또는 써야 할까? 35 3.4.3. 장비 준비 35 Chapter 4 초음파와 신경 자극 유도를 통한 말초신경블록 37 4.1. 서론 _ 37 4.2. 신경블록의 정확성과 진정의 임상적인 측면 _ 38 4.2.1. 정확한 신경블록의 중요성 38 4.2.2. 이미지 포착 38 4.2.3. 실제적인 접근: 거슬러 올라가기 방법 42 4.2.4. 바늘 궤도의 조절 45 4.2.5. 바늘 삽입방법 46 4.2.6. “Training Wheel” 레이저 부착 48 4.2.7. Out-of-Plane 방법: 걸어 내려가기 방법(walk down approach) 50 4.2.8. 국소마취제 투여 50 4.2.9. 주사 압력 52 4.2.10. 적절한 진정(sedation) 54 4.3. 초음파 유도 교육 _ 54 Chapter 5 상지 블록을 위한 임상 해부 57 5.1. 척수신경의 기원 _ 57 5.2. 팔신경얼기 _ 58 5.2.1. 팔신경얼기 59 5.2.2. 팔신경얼기의 분지 59 5.3. 팔의 척수신경분포 _ 62 5.3.1. 피부분절 62 5.3.2. 근육분절 62 5.3.3. 뼈분절 66 Chapter 6 목갈비사이 블록 (Interscalene Block) 67 6.1. 임상 해부 _ 67 6.2. 환자의 체위와 표면 해부 _ 70 6.2.1. 환자의 체위 70 6.2.2. 표면 해부 70 6.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 71 6.3.1. 스캔방법 72 6.3.2. 초음파영상(12+ MHz 탐색자) 74 6.3.3. 바늘 삽입방법 75 6.4. 신경자극 _ 76 6.5. 국소마취제 주사 _ 77 Chapter 7 빗장위 블록 (Supraclavicular Block) 79 7.1. 임상 해부 _ 79 7.2. 환자의 체위와 표면 해부 _ 82 7.2.1. 환자의 체위 82 7.2.2. 표면 해부 82 7.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 83 7.3.1. 스캔방법 84 7.3.2. 초음파영상 84 7.3.3. 바늘 삽입방법 85 7.4. 신경자극 _ 87 7.5. 국소마취제 주사 _ 88 Chapter 8 빗장아래 블록 (Infraclavicular Block) 91 8.1. 임상 해부 _ 91 8.2. 환자의 체위와 표면 해부 _ 94 8.2.1. 환자의 체위 94 8.2.2. 표면 해부 95 8.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 97 8.3.1. 스캔방법 97 8.3.2. 초음파영상 97 8.3.3. 바늘 삽입방법 99 8.4. 신경자극 _ 100 8.5. 국소마취제 주사 _ 101 Chapter 9 겨드랑 블록 (Axillary Block) 103 9.1. 임상 해부 _ 103 9.2. 환자의 체위와 표면 해부 _ 106 9.2.1. 환자의 체위 106 9.2.2. 표면 해부 106 9.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 107 9.3.1. 스캔방법 108 9.3.2. 초음파영상(12MHz, 직선형 탐색자) 108 9.3.3. 바늘 삽입방법 109 9.4. 신경자극 _ 111 9.5. 국소마취제 주사 _ 111 Chapter 10 위팔의 선택적 말초신경블록 113 10.1. 서론 _ 113 10.2. 팔꿈치 가쪽에서의 노신경블록 _ 114 10.2.1. 임상 해부 115 10.2.2. 환자의 체위와 표면 해부 117 10.2.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 119 10.2.4. 신경자극 122 10.2.5. 국소마취제 주사 122 10.3. 정중신경 _ 122 10.3.1. 임상 해부 123 10.3.2. 환자의 체위와 표면 해부 126 10.3.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 127 10.3.4. 신경자극 128 10.3.5. 국소마취제 주사 129 10.4. 근육피부신경 _ 129 10.4.1. 임상 해부 130 10.4.2. 환자의 체위와 표면 해부 130 10.4.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 131 10.4.4. 신경자극 134 10.4.5. 국소마취제 주사 135 10.5. 자신경 _ 135 10.5.1. 임상 해부 135 10.5.2. 환자의 체위와 표면 해부 137 10.5.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 137 10.5.4. 신경자극 141 10.5.5. 국소마취제 주사 141 Chapter 11 하지 블록을 위한 임상 해부 143 11.1. 척수신경의 기원 _ 143 11.2. 허리엉치신경얼기 _ 144 11.2.1. 허리신경얼기의 가지와 형성 144 11.2.2. 엉치신경얼기의 형성과 관계 146 11.3. 하지의 척수신경분포 _ 147 11.3.1. 피부분절 147 11.3.2. 근육분절 149 11.3.3. 뼈분절 152 Chapter 12 허리신경얼기/ 허리근 구획 신경블록 (Lumbar Plexus/Psoas Compartment Block) 153 12.1. 임상 해부 _ 153 12.1.1. 허리근 구획(psoas compartment)내 허리신경얼기 153 12.1.2. 허리신경얼기의 말초신경 156 12.2. 환자의 체위와 표면 해부 _ 157 12.2.1. 환자의 체위 157 12.2.2. 표면 해부 157 12.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 158 12.3.1. 스캔방법 160 12.3.2. 초음파영상(곡선형 탐색자; 5-8 MHz) 163 12.3.3. 바늘 삽입방법 164 12.4. 신경자극 _ 167 12.5. 국소마취제 주사 _ 167 Chapter 13 넙다리 신경블록 (Femoral Block) 169 13.1. 임상 해부 _ 169 13.2. 환자의 체위와 표면 해부 _ 172 13.2.1. 환자의 체위 172 13.2.2. 표면 해부 172 13.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 173 13.3.1. 스캔방법 173 13.3.2. 초음파영상(10-MHz 직선형 탐색자) 175 13.3.3. 바늘 삽입방법 176 13.4. 신경자극 _ 177 13.5. 국소마취제 주사 _ 178 Chapter 14 궁둥신경과 오금부위에서의 신경블록 (Sciatic and Popliteal Blocks) 179 14.1. 임상 해부 _ 179 14.2. 볼기(labat)궁둥신경블록의 접근 _ 186 14.2.1. 환자의 체위와 표면 해부 186 14.2.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 186 14.2.3. 신경자극 190 14.2.4. 국소마취제 주사 191 14.3. 아래볼기궁둥신경블록의 접근 _ 191 14.3.1. 환자의 체위와 표면 해부 191 14.3.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 192 14.4. 궁둥신경블록의 앞쪽 접근 _ 195 14.4.1. 환자의 체위와 표면 해부 195 14.4.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 197 14.4.3. 신경자극 199 14.4.4. 국소마취제 주사 199 14.5. 오금부위에서의 궁둥신경블록(뒷면접근) _ 201 14.5.1. 환자의 체위와 표면 해부 201 14.5.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 202 14.5.3. 신경자극 207 14.5.4. 국소마취제 주사 208 14.6. 오금부위의 궁둥신경블록(가쪽접근) _ 209 14.6.1. 환자의 체위와 표면 해부 209 14.6.2. 초음파영상과 바늘 삽입방법 210 14.6.3. 신경자극 212 14.6.4. 국소마취제 주사 212 Chapter 15 발목부위의 신경블록 (Ankle Blocks) 213 15.1. 임상 해부 _ 213 15.2. 환자의 체위와 표면 해부 _ 215 15.2.1. 환자의 체위 215 15.2.2. 표면 해부 215 15.3. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 216 15.3.1. 스캔방법 216 15.3.2. 초음파영상 217 15.3.3. 바늘삽입방법 219 15.4. 신경자극 _ 219 15.5. 국소마취제 주사 _ 221 Chapter 16 초음파와 신경자극 카테터를 이용한 부위마취 카테터 삽입 223 16.1. 서론 _ 223 16.2. 기구와 주사제 _ 224 16.2.1. 신경자극 카테터(stimulating catheters) 224 16.2.2. 어떤 주사제를 사용해야 하는가? 226 16.3. 방법 _ 226 16.3.1. 신경자극 방법과 카테터 끝 위치 확인 227 16.3.2. 초음파촬영술을 통한 카테터 끝 위치 확인 228 16.4. 특별한 신경블록의 예 _ 229 16.4.1. 목갈비사이 카테터삽입 229 16.4.2. 빗장아래 카테터삽입 229 16.4.3. 넙다리신경 229 16.4.4. 궁둥신경 230 16.5. 요약과 장점 _ 231 Chapter 17 척추주위, 갈비사이, 경막외 신경블록을 위한 몸통 해부 233 17.1. 척주 _ 233 17.1.1. 흉추와 요추의 발생학적 해부 233 17.1.2. 천골의 발생학적 해부 235 17.2. 갈비척추 관절 _ 236 17.3. 척추옆공간(paravertebral space) _ 237 17.4. 천골 위 척수막(뇌수막)과 신경 _ 238 17.5. 갈비사이 신경(intercostal nerve) _ 238 17.6. 미추 경막외공간 _ 240 17.7. 피부 분절 _ 241 Chapter 18 전기 경막외 자극술과 초음파 유도를 이용한 경막외마취 243 18.1. 서론 _ 243 18.1.1. 경막외 진통 방법에 대한 쟁점 244 18.1.2. 미추 경막외강에 바늘을 삽입하고 카테터를 전진시키는 것과 관련된 쟁점 245 18.2. 전기 경막외강 자극 _ 245 18.2.1. 테스트 장비와 시술 246 18.2.2. 테스트의 기전 247 18.2.3. 테스트 시행과 해석에 관한 고찰 248 18.2.4. 자극용 경막외 카테터의 필요성 249 18.2.5. 경막외 전기 자극의 안전성 250 18.2.6. 임상 적용 251 18.3. 중추 신경 마취(neuraxial anesthesia)에서 초음파의 영상 _ 253 18.3.1. 초음파를 통한 가시성 254 18.3.2. 중추 신경계 구조의 초음파영상 요약 258 18.3.3. 임상 적용 261 18.4. 결론 _ 263 Chapter 19 척추옆 및 척추사이 블록 265 19.1. 서론 _ 265 19.2. 임상 해부 _ 266 19.2.1. 몸통의 골해부(skeletal anatomy) 266 19.2.2. 척추옆공간과 갈비사이신경의 해부 267 19.3. 환자의 체위와 표면 해부 _ 268 19.3.1. 환자의 체위 268 19.3.2. 표면 해부 268 19.4. 초음파영상과 바늘 삽입방법 _ 269 19.4.1. 스캔방법 269 19.4.2. 초음파영상(sonographic appearance) 273 19.4.3. 바늘 삽입방법 273 19.5. 신경자극 _ 277 19.5.1. 척추옆 블록 277 19.6. 국소마취제 주사 _ 278 Chapter 20 미추와 경막외 블록 (Caudal and epidural blockade) 279 20.1. 서론 _ 279 20.1.1. 미추블록(caudal blocks): 일회주사와 미추로부터 두측으로 카테터의 진입 279 20.1.2. 요추와 흉추 경막외블록 281 20.2. 임상 해부 _ 282 20.3. 환자의 체위와 표면지표(surface landmark) _ 283 20.3.1. 환자의 체위 283 20.3.2. 표면 해부 283 20.4. 일회성 미추마취(single shot caudal aneshthesia) _ 285 20.4.1. 초음파영상과 초음파유도하 블록의 순서 285 20.4.2. 바늘삽입과 국소마취제 주사 287 20.4.3. 경막외자극 가이드와 블록 방법 287 20.5. 미추경막외강(caudal epidural space)으로부터 카테터 진입 _ 289 20.5.1. 초음파영상과 초음파 유도하 블록 순서 289 20.5.2. 카테터 삽입과 국소마취제 주사 292 20.5.3. 경막외 자극 가이드 방법 293 20.5.4. 심전도 감시 기법 295 20.6. 직접 요추 및 흉추 경막외 마취 _ 296 20.6.1. 초음파영상과 초음파 유도하 블록 순서 296 20.6.2. 직접적 요추 및 흉추 경막외 마취를 위한 경막외 자극요법 302 찾아보기 303

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