대장내시경 삽입법 달인되기 > Gastroenterology

-머리말-
식생활의 서구화와 함께 과거에는 많이 경험하지 못하였던 대장질환이 증가하고 있는 추세에 있습
니다. 이에 따라 대장내시경검사의 중요성이 날로 높아지고 있습니다. 대장내시경검사는 소장 말단부
와 전 대장의 점막을 완벽하게 관찰하고 생검, 치료 수기가 가능한 유일한 시술이기도 합니다.
대장내시경 삽입법은 숙련되기가 쉽지 않고, 익숙해졌다는 느낌이 드는 순간에 어려운 증례를 만나
면 삽입이 어려워져 좌절하고 마는 경험을 대부분의 내시경 의사가 갖고 있을 것으로 압니다. 삽입 방법
은 과거에 사용하던 2인법에서부터 1인법으로 변화되어 왔으며, 워크숍 등을 통하여 다양한 삽입 요령
들이 알려져서 회맹판이나 원위부 회장에 도달하는 성공률이 획기적으로 개선되었다고 할 수 있습니다.
그러나 환자의 검사에 임해서는 대장의 주행이나 굴곡, 수술 후 변형 등 예상하지 못한 경우에 접하게
되어 하나의 고정된 방식에 얽매여서는 융통성 있는 삽입이 불가능하게 됩니다. 어떠한 상황을 만나
게 되더라도 스스로 해결하고, 최종적으로 삽입에 성공하는 것이 이상적이라 할 수 있습니다.
일전에‘고통 없는 대장내시경 삽입법’이란 번역서를 낸 적이 있습니다. 낱낱의 상황에 대해서 곁에
서 지도하듯이 꼼꼼하게 상황들을 조사하고 정리해서 개인과외와 같은 느낌을 받은 책이어서 인상적
이었습니다. 이에 비하면 이번에 출간되는 책은 접?방식이 좀 다른 것 같습니다. 전체적으로 해부학적
인 윤곽을 머리에 두고 대장내시경 스코프의 특성을 고려하라는 메시지가 많습니다. 삽입이 곤란해지
는 상황을 극복하기 위해서는 환자의 위치변환과 스코프가 체내에 삽입되어 있는 형태를 예측하는 것이
중요하다고 강조합니다. 입체적인 스코프의 진행 상태를 염두에 두고 공기와 중력에 관한 점을 고려
하면 훨씬 수월하게 대장내시경의 삽입이 가능해진다는 뜻입니다. 필요할 때마다 내시경 사진을 제시
하고 있어 이해가 쉬운 것도 장점의 하나입니다.
몇 년을 대장내시경을 해오면서도 늘 부족하고 모자란 점이 있다고 느낍니다. 완벽하게, 그리고
환자가 전혀 고통 없이 스코프가 목표한 지점에 도달하면 검사가 참 깔끔하고 아름답게 끝났다고 생
각합니다. 치료 수기가 복잡해지고 많아진 만큼 원만한 삽입이야말로 치료내시경 시술의 시작이 됩니
다. 이 책은, 진단 목적으로 대장내시경검사를 처음 시작하시는 분들뿐만 아니라 이제는 이미 숙련자
가 되어 삽입에 아무런 문제가 없지만 자신만이 고집하는 삽입 요령을 체계적으로 정리하고, 되돌아
보고 싶은 분들께도 권해드리고 싶습니다. 아름다운 검사와 시술에 조금이나마 보탬이 되었으면 하는
바람입니다.
이 책이 나오기까지 늘 소화기계의 좋은 책을 출판하기 위해 항상 노력하시는 한국의학의 최 병호
사장님과 원고 정리에 밤낮 없이 수고하시는 편집실 직원 여러분께 이 자리를 빌어 감사의 말씀을 드
립니다.
2009년 9월
인제대학교 일산백병원 소화기내과 문 영 수

목차-
제Ⅰ장 기본 사항
1. 대장내시경검사에 필요한 해부 3
①항문관………………………………………………………………………………………………4
②직장…………………………………………………………………………………………………5
③결장…………………………………………………………………………………………………7
■결장의 조직 구조 ………………………………………………………………………………7
■S상결장과 횡행결장……………………………………………………………………………8
■하행결장과 상행결장 …………………………………………………………………………8
■비만곡부와 간만곡부 …………………………………………………………………………8
④회맹부………………………………………………………………………………………………8
2. 정상 대장내시경상 10
①직장 ………………………………………………………………………………………………10
②S상결장 …………………………………………………………………………………………12
③하행결장 …………………………………………………………………………………………13
④비만곡부 …………………………………………………………………………………………14
⑤횡행결장 …………………………………………………………………………………………15
⑥간만곡부 …………………………………………………………………………………………17
⑦상행결장 …………………………………………………………………………………………18
⑧맹장·회맹판 ……………………………………………………………………………………19
⑨회장 ………………………………………………………………………………………………21
3. 체위 변환의 기초지식 22
①공기의 이동………………………………………………………………………………………22
②장기의 하수와 압박 ……………………………………………………………………………22
③스코프 자체 중량감의 영향 ……………………………………………………………………22
4. 복부 압박법의 기본 26
①스코프의 직선화 상태가 대전제 ………………………………………………………………26
②스코프 선단의 오리엔테이션을 확실히 이해한다……………………………………………26
③복부 압박의 종류 ………………………………………………………………………………26
④복부 압박에서 적절한 힘 ………………………………………………………………………27
⑤검사보조자와의 커뮤니케이션…………………………………………………………………27
제Ⅱ장 안전하고 편안한 검사를 위해서
1. 검사의 적응증과 목적, 금기 31
①적응증과 목적……………………………………………………………………………………31
②금기 ………………………………………………………………………………………………32
2. Informed-consent와 검사자에 대한 배려 33
3. 전처치 35
■장관세정액에 의한 전처치법의 실제 ………………………………………………………35
4. 전투약 37
①진경제 ……………………………………………………………………………………………37
②진통제·진정제 …………………………………………………………………………………37
제Ⅲ장 삽입의 기본 테크닉
1. 스코프 조작의 기본 41
①스코프 잡는 법 …………………………………………………………………………………41
②오른손과 왼손의 협조 운동 ……………………………………………………………………42
③스코프 선단의 이미지 트레이닝 ………………………………………………………………44
2. 장관 단축법의 기본 테크닉 50
①hooking the fold…………………………………………………………………………………50
②right-turn shortening technique ………………………………………………………………52
③공기량의 조절……………………………………………………………………………………54
3. 체위 변환의 실제 58
①삽입시의 기본적 체위와 응용 …………………………………………………………………58
②체위 변환에 의한 효과 …………………………………………………………………………58
③체위 변환시의 주의점 …………………………………………………………………………60
④제거시·관찰시의 체위 변환 …………………………………………………………………61
4. 복부 압박법의 실제 63
①SD junction…………………………………………………………………………………………64
②횡행결장으로 삽입시의 S상결장의 차단………………………………………………………65
③간만곡부 …………………………………………………………………………………………66
④그 밖의 압박 ……………………………………………………………………………………67
5. 루프 해제의 실제 68
■S상결장……………………………………………………………………………………………68
①N루프의 해제 …………………………………………………………………………………71
②α루프의 해제…………………………………………………………………………………72
③역α루프의 해제………………………………………………………………………………74
④γ루프의 해제…………………………………………………………………………………76
■횡행결장 …………………………………………………………………………………………77
루프의 해제………………………………………………………………………………………77
제Ⅳ장 부위별 삽입법
1. 항문∼S상결장의 삽입 85
①항문으로의 삽입…………………………………………………………………………………85
②Ra∼Rs에 대한 삽입 ……………………………………………………………………………86
③Rs∼S상결장에 대한 삽입………………………………………………………………………88
④SD junction의 넘는 방법 ………………………………………………………………………90
2. 하행결장보다 깊은 곳의 삽입 92
①하행결장 …………………………………………………………………………………………92
②비만곡∼횡행결장 좌측…………………………………………………………………………95
■비만곡 넘기……………………………………………………………………………………95
■횡행결장 좌측…………………………………………………………………………………96
③횡행결장 중앙부∼오른쪽 횡행결장 …………………………………………………………98
■횡행결장 중앙부의 통과 ……………………………………………………………………98
■오른쪽 횡행결장………………………………………………………………………………98
④간만곡 …………………………………………………………………………………………100
⑤상행결장 ………………………………………………………………………………………102
⑥회장 말단부 ……………………………………………………………………………………104
제Ⅴ장 삽입이 어려운 예 : 부위별 문제 해결법
1. 문제 해결의 기본 109
2. 삽입 곤란의 실제와 대응 110
1. 연령·성별·체형·수술 등의 영향에 의한 삽입 곤란의 차이……………………………110
①연령의 영향 …………………………………………………………………………………110
②성별의 영향 …………………………………………………………………………………110
③체형에 의한 영향……………………………………………………………………………111
■마른형의 피검사자 ………………………………………………………………………111
■비만형의 피검사자 ………………………………………………………………………112
④수술에 의한 영향……………………………………………………………………………113
⑤게실이나 연동에 의한 영향 ………………………………………………………………113
2. 삽입이 어려운 예에 대한 마음가짐 …………………………………………………………114
3. 부위별·패턴별 문제 해결법 115
1. Ra∼Rs를 넘지 못할 때…………………………………………………………………………115
2. S상결장의 도중에 삽입이 곤란할 때 …………………………………………………………117
①S상결장 꼭대기가 오른쪽 방향으로 과신전하는 예 ……………………………………117
②S상결장이 가늘어 굴곡이 심한 예…………………………………………………………119
③S상결장의 가동성이 강한 예 ………………………………………………………………120
④S상결장 유착 예 ……………………………………………………………………………122
⑤S상결장의 게실 예 …………………………………………………………………………124
3. SDJ로의 삽입이 곤란할 때 (SDJ를 넘을 수 없을 때)…………………………………………126
①S상결장은 직선화해 있는데 SDJ에 닿지 않는 경우 ……………………………………126
②S상결장을 과신전시켜 버린 경우 …………………………………………………………127
③아무리 해도 루프를 형성하는 경우 ………………………………………………………129
④S상결장이 직선화되지 않는 경우 (유착 예) ………………………………………………130
⑤SDJ를 넘은 다음에 또 다시 심한 굴곡이 나타나는 경우 ………………………………131
4. 하행결장의 도중에 삽입이 어려울 때 ………………………………………………………132
①하행결장의 도중에 스코프가 진행하지 않게 되는 경우…………………………………132
②하행결장의 도중에 굴곡이 있는 경우 ……………………………………………………133
5. 비만곡에서 횡행결장으로의 삽입이 어려울 때 ……………………………………………134
①S상결장이 휘어 버리는 경우 ………………………………………………………………135
②비만곡부를 밀어올리는 스틱 현상 ………………………………………………………136
③비만곡부가 복잡한 주행을 하고 있는 경우 ………………………………………………138
④하행결장이 고정되어 있지 않은 경우 ……………………………………………………139
6. 횡행결장 중앙부를 넘지 못해 간만곡으로 접근할 수 없다…………………………………143
①S상결장부가 휘어 있는 경우 ………………………………………………………………143
②횡행결장 중앙부가 골반강내에 빠질 때까지 길게 하수해 있는 경우 …………………144
③횡행결장에 루프를 형성하고 있는 경우 …………………………………………………145
④횡행결장 삽입시에 저항이 있는 경우 ……………………………………………………146
7. 간만곡에서 상행결장으로의 삽입이 어려울 때 ……………………………………………147
①스코프는 거의 직선화했지만 간만곡에 닿지 않는 경우…………………………………147
②간만곡이 보이는데 push하면 멀어지는 경우 ……………………………………………149
③단축 조작으로 간만곡에 닿지 않는 경우, 저항이 있는 경우 ……………………………150
④아무리 해도 단축 조작으로 간만곡을 넘지 못하는 유난히 긴 결장의 경우 …………151
⑤상행결장의 도중에 진행하지 않게 되는 경우 ……………………………………………152
제Ⅵ장검사중·검사 후의 유의점
1. 관찰의 주의점 155
①관찰하기 힘든 부분 ……………………………………………………………………………155
②관찰의 타이밍 …………………………………………………………………………………156
2. 검사중의 유의점 157
3. 검사 후의 유의점 158
제Ⅶ장 삽입시의 합병증과 대책
1. 천 공 161
①천공의 원인과 대책 ……………………………………………………………………………161
②천공 발생시의 대응 ……………………………………………………………………………161
③천공이 의심되는 경우 …………………………………………………………………………161
2. 출 혈 162
3. 심장순환기계의 합병증 162
제Ⅷ장 실제 검사의 포인트
1. 추천되는 검사 기기의 배치 165
2. 검사 기기의 관리와 정비 166
1. 내시경의 구조와 취급 …………………………………………………………………………166
①조작부 ………………………………………………………………………………………166
②선단부 ………………………………………………………………………………………166
2. 내시경의 세척과 소독 …………………………………………………………………………168
①임상에서의 세척 ……………………………………………………………………………168
②세면대에서의 세척 …………………………………………………………………………168
③내시경의 소독 ………………………………………………………………………………169
3. 내시경의 정비 …………………………………………………………………………………170
3. 검사결과지의 작성법 171
①검사결과지의 작성법 ………………………………………………………………………171
②검사소견의 작성법 -1. 종양 소견의 기록…………………………………………………171
③검사소견의 작성법 -2. 염증 소견의 기록…………………………………………………171
제Ⅸ장 삽입기술의 향상에 도움이 되는 기기
1. 경도가변 스코프 177
①경도가변 스코프의 기구 ………………………………………………………………………177
②경도 레벨 ………………………………………………………………………………………178
③경도가변 스코프의 이용 방법…………………………………………………………………178
2. 내시경 삽입형태 관측장치 (UPD) 180
①UPD의 원리 ……………………………………………………………………………………181
②UPD의 장점 ……………………………………………………………………………………182
3. 대장내시경 모델 184
■색인………………………………………………………………………………………………

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