당일수술에서 마취와 진통 2판 > Anesthesiology

새롭게 2판을 만들면서

“당일 수술에서 마취와 진통”을 첫 출간한 후 벌써 10년이 지났다. 급격하게 변화되는 의료계에서 당일수술에 대한 의사와 환자의 개념이 많이 바뀌게 되었으며 국내에서도 당일 수술이 증가되고 병원과 사회적 개념의 변화로 환자의 증가와 함께 관련된 많은 논문들이 발표되고 있다. 이와 같은 당일수술에 대한 새로운 지식을 함께하여 2판을 출판하게 되었다.

의학의 발전과 의료보험과 같은 복지 정책의 개선과 함께 노인 인구의 증가로 대상 환자의 분포가 변화되어 당일수술에서도 점차 고령 환자가 증가하게 되었다. 수술에서는 내시경과 복강경, 미세 현미경 수술 등 수기의 변화와 수술에 사용되는 기구의 발달로 수술 수기의 침습 정도가 줄어들면서 당일수술로 적용되는 범위도 점차 넓어지게 되었다.
마취에서는 propofol, remifentanil과 같은 정맥마취제 및 sevoflurane과 desflurane과 같은 흡입마취제, 비탈분극성 근이완제와 길항제의 소개와 상후두 기도유지기 등 약제와 기구의 발달은 마취 유도와 유지가 쉬워지고 빠른 회복과 수술 후 통증 치료를 안전하게 제공할 수 있게 되어 병원에 머무르는 시간이 단축되고 퇴원에 필요한 조건을 쉽게 충족시킬 수 있게 되었다. 이와 같은 변화는 “빠른 회복경로(fast track surgery)” 개념을 적용할 수 있게 되어 당일수술은 더욱 활성화 될 것이다.
이러한 변화들은 당일수술을 더욱 발전시키게 되었으나 아직 국민의 건강을 위한 제도와 보험의 보완이 뒤따르지 못하여 적용이 쉽지 않은 부분도 있다.
여기서는 의료 제도에 대한 내용보다는 첫 출판을 한 후에 얻을 수 있었던 당일수술을 위한 마취뿐만 아니라 내과, 영상의학과, 정신과, 응급실 등 수술실 밖에서 이루어지는 마취에서의 임상 경험 및 새로운 정보에 대하여 문헌 고찰과 함께 설명하고자 한다. 여러 임상 분야에서 수고하시는 선생님들께 도움이 되었으면 한다.

2010년 5월  울산대학교 의과대학 서울아산병원 마취통증의학과 교수
양 홍 석
권두언

외래마취(당일수술)는 해마다 증가하는 추세에 있다. 영국을 비롯한 구미 각국에서는 예정 수술의 50%를 이미 넘어서고 있지만 우리 나라에서는 아직 10%를 넘지 못하고 있다. 세계적으로 매년 치솟기만 하는 의료비를 감당하기에는 이제 한계점에 도달하고 있으며 사람들도 불편한 병원 생활에서 벗어나 수술 전후 따뜻한 가정에서 보내려는 욕구가 맞아 떨어지는 결과라고 볼 수 있다. 우리나라에서는 외래환자에게 불리하게 책정된 의료보험 수가라든지 국민들의 의료 환경에 대한 협력부족 등으로 인하여 아직은 미미한 수준에 머물고 있으나 현재 대형 병원에서부터 시작된 외래마취에 대한 관심도가 빠른 시일 내에 확산되어 구미 각국과 비슷한 수준에 이를 것으로 예상된다.
외래마취에서 무엇보다 중요한 것은 수술이 끝난 후 최단 시간 내에 의식 및 신체 상태가 회복되도록 하여야 되며, 일반적으로 마취(수술)후에 흔히 발생하는 오심과 구토뿐만 아니라 술 후 통증 문제도 원만히 해결되어야 한다. 이러한 외래마취의 필요조건을 해결하기 위하여 propofol을 이용한 정맥마취에서 해법을 찾아보려는 많은 노력이 있어 왔으며, 근래에 외서는 sevoflurane과 desflurane과 같은 흡입마취제도 이에 가세를 하고 있다.

외래마취가 증가할 기미를 보이고 있는 이 시점에서 외래마취의 길잡이 역할을 할 교과서의 출간은 아주 반가운 소식이 아닐 수 없다. 그것도 세계적으로 외래마취가 제일 성행하고 있는 영연방에서 출간된 책을 울산대학교 양 홍석 교수의 성실한 번역뿐만 아니라 시대 변천에 따른 몇 가지 분야를 추가하여 전문의뿐만 아니라 전공의에게도 많은 도움이 될 것으로 기대된다.

2000년 5월 울산대학교 의과대학 교수 서 병 태

책을 쓰면서

의학의 발달과 함께 마취 수기와 감시 장비 및 약제뿐만 아니라 외과의 수술 수기가 개선되면서 점차 여러 분야의 수술들이 간단하게 시술하게 되면서 환자에게 최소한의 침습과 함께 조기 회복이 가능하게 되어 당일수술의 적용이 점차 확대되고 있다. 이러한 변화와 함께 세계적으로 당일수술은 점차 증가되고 있으며 국내에서도 일부 병원에서 소규모로 시도되기 시작하여 의사 및 환자의 인식 변화와 병원 경영 측면에서 병실의 부족 등을 만족시켜 주므로 점차 증가되고 있다.
당일수술을 위한 마취와 진통에서 입원 환자와 크게 차이는 없지만 병원에서 머무르는 시간이 짧고 지속적으로 관찰을 할 수 없으므로 마취과의사는 외과의사와 함께 간호사와 관리자들의 협조가 필요하며 환자와 보호자에게는 정확한 사전 교육이 필요하다.

마취과학의 기본적인 원리와 약제 등에 대한 설명은 제외하고 당일수술에 대한 내용을 위주로 하였으며, 대부분의 교과서에서는 학문적인 바탕에서 쓰여 졌지만 이 책에서는 마취 관리의 일반적인 분야는 제외하고 당일수술센터와 수술실에서 직접 환자관리 중에 당일수술의 확대 적용 및 환자의 안전을 위하여 반드시 숙지하여야 할 기본적인 수기를 중심으로 정리하였으며, 서울중앙병원 당일수술 센터에서 사용하고 있는 설명서와 질문서 등을 추가하였다. 당일수술에서 환자의 안전과 비용 효과를 증진시킬 수 있는 지침을 제공할 수 있었으면 한다.

2000년 5월 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 마취과 교수 양 홍 석

1장 당일수술을 위한 마취   1
 당일수술이란?   3
 기대하는 목표   4
 앞으로의 전망   5

2장 당일수술실의 기본 구성   7
 당일수술실 운영   7
 당일수술을 위한 수술실의 운영체계   8
 수술실의 구조   11

3장 환자의 선택과 검사   15
 적용 수술의 종류   17
 환자의 선택   19
 술전에 어떤 검사들이 필요한가?   37
 수술 전 검사로는 어떠한 것을 선택하여야 하는가?   41

4장 성인 환자의 평가와 준비 51
 당일수술에서 환자의 평가는 왜 중요한가?   51
 환자 선택의 기준 설정   52
 환자의 평가 방법   54
 당일수술을 위한 환자의 준비   58

5장 성인 당일 수술 환자의 전투약   67
 전투약을 위한 약물들   70

6장 성인에서 당일수술을 위한 전신마취   81
 적합한 당일수술 마취 수기와 약제는 어떻게 선택할 것인가?   81
 당일수술에 이상적인 마취제는?   83
 마취 방법   84
 마취 유도제   85
 마취 유지   92
 당일수술에서 이상적인 마취제   99

7장 완전정맥마취 (Total Intravenous Anesthesia, TIVA)   109
 왜 TIVA를 이용하는가?   109
 TIVA 사용의 장애 요인들   111
 약역학   114
 아편유사제 remifentanil의 지속 또는 일시 주입   117
 TIVA의 보조 방법으로 아산화질소를 사용하여야 하는가?   118
 지속 또는 일시 주입에 의한 마취 유지   118

8장 당일수술에서 근이완제   127
 당일수술에서 근이완은 반드시 필요한 것인가?   128
 근이완제의 종류와 특성   130

9장 상후두 기도유지기 (Supraglottic Airway Device)   141
 후두마스크(classic LMA, cLMA)   143
 상후두 기도유지기의 종류   154

10장 수술 후 오심과 구토  (Postoperative Nausea and Vomiting, PONV)   169
 PONV의 용어 정의   169
 PONV의 중요성   170
 PONV의 예방   171
 PONV를 증가시킬 수 있는 위험 인자들   172
 PONV의 예방법   174
 PONV의 치료 방법   179
 결론   181

11장 성인의 당일수술에서 국소마취와 신경차단 (부위마취) 187
 부위마취가 전신마취보다 선호되는가?   188
 환자의 문제점   190
 기술적인 문제들   192
 국소마취제의 선택   193
 국소마취제와 독성   193
 진정과 감시   195
 국소마취 또는 부위마취와 함께 실시하는 마취   196
 당일수술에서 흔히 이용하는 차단법   197
 당일수술에서 국소마취 또는 부위마취와 관련된 문제점과 해결 방법   204
 국소마취제의 선택과 수술의 종류   208
 국소마취제와 혼합하거나 함께 사용할 수 있는 약물들   209
 환자의 퇴원 지침 및 퇴원 후 관리   210

12장 진정마취 (sedation anesthesia)   219
 정의와 목적   220
 안전과 감시   222
 평가  228
 진정 방법의 선택   228
 어려운 환자들   230
 환자의 준비   231
 일반적으로 사용되는 진정제   232
 방법   238
 진정마취에서 진정 깊이의 측정   241
 진정마취와 관련된 합병증   241
 진정마취의 실패   242
 회복과 퇴원   243
 앞으로 진정마취에서 문제점   243

13장 성인에서 당일수술 후 통증치료   251
 수술 후 통증의 치료 경향   252
 통증의 측정   252
 언제 통증을 평가하여야 하는가? 휴식 중 또는 활동 중?   253
 불충분한 통증 치료의 결과는 무엇인가?   255
 통증 치료 방법은 무엇에 의존하는가?   255
 당일수술에서 통증 치료의 방법   256
 진통 약제들   260
 약제의 투여 경로   266
 언제 진통제를 투여할 것인가?   268
 비 약리학적 방법이 통증 치료의 보조로서 가능한가?   268
 어려운 환자들에서 통증 치료   269
 퇴원 후 통증치료   270

14장 소아 당일수술 환자의 마취와 진통   277
 환자의 선택   278
 소아환자와 부모의 준비   282
 마취 방법   285
 수술 후 오심과 구토   291
 수술 후 처치와 이환율의 저하   292
 결론   294

15장 노인 환자에서 당일수술을 위한 마취 관리   299
 노인 환자에서 위험에 대한 평가   301
 수술 전과 후에 환자의 평가와 관리   312
 노인을 위하여 당일수술에서 고려되어야 할 사항들   314
 노인 환자에서 수술 후 입원   317

16장 복강경   325
 복강경에서 생리적 변화   326
 수술 중 위험인자   326
 수술 후 이환율   327
 마취과적 문제점   328
 퇴원 후 이환율   335
 마취 방법   336

17장 당일수술의 종류   341
 17-1   부인과 수술   341
 자궁내 수술과 부인과 수술   341
 복강경 수술   344
 외부 성기와 자궁 경부 수술   347
 17-2   일반외과 수술   350
 체표면 수술   350
 탈장 봉합술   352
 복강경 수술   355
 항문 주위 수술   356
 17-3   비뇨기과 수술   359
 내시경 수술   359
 음낭 수술   362
 기타 수술   363
 17-4   성형외과 수술   367
 17-5   정형외과 수술   373
 상지수술   373
 하지 수술   376
 17-6   안과 수술   380
 17-7   이비인후과 수술   386
 귀수술   386
 코수술   387
 구강수술   388
 17-8   구강 수술   393
 17-9   흉부외과 수술   397
 흉강경 교감신경 절단술   397
 17-10   수술실 밖에서 시행되는 수술들   399
 안전 관리   401
 질적 관리   405
 환자의 만족   406

18장 전기경련요법(elelctroconvulsive therapy, ECT)을 위한 마취   411
 ECT를 위한 장비   414
 ECT에 따른 생리적 변화   415
 ECT를 위한 마취 약물들   416
 심혈관계 반응의 치료를 위한 약물들   421
 ECT를 위한 일반적인 마취 관리의 기준   425
 동반된 질환이 있는 환자들의 관리   427
 경련을 유발할 수 있는 약물들   431
 맺는말   432

19장 당일수술 후 합병증과 결과의 평가   441
 합병증의 예상   442
 합병증은 언제 발생하는가?   444
 수술 후 얼마동안 이환율이 적용되는가?   444
 예상하지 못한 입원   444
 공공의료 서비스의 부담 증가   445
 소 합병증 - 원인 인자와 치료   445
 기타 합병증   446

20장 회복과 퇴원   451
 환자 회복 과정   451
 회복의 측정   453
 회복실의 단계적 운영   455
 환자의 퇴원   463

21장 당일수술에서 비용과 질적인 균형   479
 언제 치료비용과 결과의 질을 비교할 수 있는가?   480
 가치를 기준으로 한 치료의 개선을 위한 실제 모형   481
 임상적인 질적 지표   482
 비용의 지표   483
 환자의 만족도 측정   484
 비용과 질에 대한 조사   485
 가치를 기준으로 한 치료의 초점은 치료의 질을 개선하는가?   489

22장  당일수술과 마취의 미래   491
 당일수술의 미래   491
 외과적 발전: 최소한의 침습적 수술 (minimally invasive surgery, MIS)   492
 당일수술을 위한 마취와 통증치료의 발달   493
 미래의 당일수술 계획   497

 부록   501
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