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암 병기설정은 암과의 전투에서 중심축이 되는 역할을 한다. 이는 집단 암 발생률의 변화, 초기 증상 발생시 병의 정도, 암 치료
에 있어서의 호전에 대한 총체적인 영향을 이해하는데 근간이 되는 것이다. 병기설정은 임상 시험에 포함될 집단을 정의하는 데
있어 기초가 된다. 가장 중요한 것은, 병기설정은 암 환자와 의사들에게 암의 예후와 암을 극복할 가능성을 정의하고 각 증례에
대한 최적의 치료를 결정하는 핵심적 기준을 제공한다는 것이다.
가능한 한 최고의 병기설정 체계를 제공하고자 이러한 표준들을 정비하는 일은 끝이 없는 과정이다. 미국 암연합회(AJCC)는 1959
년부터 이러한 목표를 향하여, 노력을 꾸준히 이끌어 왔다. AJCC와 국제 암 관리 연합(Union for Cancer Control; UICC)은 합동
으로 노력하여 전 세계적으로 사용되는 체계를 유지한다. 이 체계는 원발 종양, 국소 림프절과 원격 전이의 범위에 대한 해부학
적 정보를 대부분 기초로 하여 질병의 진행정도를 분류한다. 이 분류법은 프랑스의 Pierre Denoix가 1940년경에 개발하였고,
1950년대에는 임상 병기 분류와 응용 통계 위원회(Committee on Clinical Stage Classification and Applied Statistics)의 출범
과 함께 UICC가 공식화하였다. AJCC는 이 작업을 보완하기 위하여 1959년에 설립되었다. AJCC는 1977년에 처음으로 암 병기설정
매뉴얼을 발표하였다. 1980년대부터, UICC와 AJCC의 작업은 통합되었고, UICC의 악성종양 TNM 분류(TNM Classification of
Malignant Tumours)와 AJCC 암 병기설정 매뉴얼 이동시에 발간되게 되었다. 개정 주기는, 암 등록 체계가 안정적으로 운영되도
록 하면서 암 관리의 발전을 수용하기에 적절한 6－8년이다.
AJCC의 업적은 의사, 간호사, 인구 과학자, 통계학자, 암 등록관, 행정 요원과 기타 인력을 포함하는 수 백, 수 천 명의 헌신적
인 보건 전문가들의 자발적인 헌신적 노력에 의해 가능하였다. 모든 관련 분야를 대표하는 이들 자원자들은 지도 임상의사가 의
장을 맡는 질병 팀으로 편성된다. 이들 팀은 전문가 합의에 의해 추가되는 유효한 증거에 기초하여 병기설정 체계의 변경에 대
한 권고 사항을 만든다. 현존 자료의 평가와 유효한 새로운 자료의 분석에 있어 핵심적인 지원을 제공하는 전문 통계학자들의 위
원회가 이들 팀들을 뒷받침하고 있다.
병기설정 체계를 지지하고 있는 자료의 수준은 질환 부위에 따라 다양하다. 몇몇 질환, 특히 드문 암에서는 유효한 결과 자료가
얼마 되지 않는다. 이들 병기설정 체계는 전문가 합의로 뒷받침되는 어떠한 제한된 자료가 유효한지에 기반을 두게 된다. 불완전
할 수는 있지만, 이들 질환 개요는 임상적 관리를 뒷받침하고 병기설정 체계의 추후 평가와 개정을 위하여 표준화된 자료를 수
집 가능하게 하는 데에 있어 매우 중요하다.
AJCC와 UICC의 질병 팀은 병기설정 체계의 변경사항을 뒷받침하는 높은 수준의 정보를 제공하기 위하여 현존하는 자료를 사용하
거나 새로운 대규모 자료를 개발하는 필수적인 공동작업을 수립한다. 이러한 예로는 제 6판으로부터 변경사항이 있어 제 7판에
서 개정된 흑색종에 대한 작업, 결장직장 병기설정 체계의 평가를 위한 국립 암 데이터베이스와 감시 역학과 최종 결과
(Surveillance Epidemiology and End Results; SEER) 데이터베이스의 사용, 그리고 위암에 있어 미국, 유럽과 아시아 현존 자료
의 사용 등이 있다. 또한 병기설정을 개정하기 위하여, 매우 대규모의 국제적 자료를 수집하기 위한 그룹이 만들어져 왔다. 흑색
종 공동연구 외에도, 제 7판에서 병기설정을 개정한 최고의 예로는 국제 폐암 연구 협회(International Association for the
Study of Lung Cancer)와 세계 식도 암 공동 연구(Worldwide Esophageal Cancer Collaborative; WECC)의 협동 그룹이 있다.
암 생물학에 대한 이해가 빠르게 발전하고 있고, 순수하게 해부학에만 기초한 병기설정보다 더 정확하게 암 예후와 치료에 대한
반응을 예측하는 생물학적 인자들의 이용이 가능해짐에 따라, TNM 병기설정이 주요한 도전에 직면해 있다. 이는 몇몇 암 전문가
들이 TNM을 시대에 뒤진 것으로 결론짓는 결과를 가져왔다. 비록 이러한 기술이 오도된 것이긴 하지만, 많은 암 환자에서 질병
의 해부학적 범위가 오직 전체중의 일부분만을 설명한다는 것 또한 사실이다.
비해부학적 예후 인자들을 병기설정에 포함시키는 논점은 병기설정의 목적과 구조에 대한 격렬한 논란을 야기하였다. 제 6판
AJCC 암 병기설정 매뉴얼로부터시작하여, 병기 그룹을 수정하는 비해부학적 인자들이 신중하게 분류에 추가되었다. 순수하게 해
부학적인 정보로부터의 이러한 변화는 이번 판에서도 확대되었다. 임상의사가 명확한 치료 결정을 내리는데 필요할 정도로 중요
하고 적절한 표지자들이 그룹화에 추가되었다. 위장관 기질 종양 병기설정에서의 분열률과 전립선암 병기설정에서의 전립선 특
이 항원과 Gleason 점수 등이 이러한 예들 중 하나이다. 미래에는 새로운 표지자들이 발견되면 이들 표지자들을 병기설정에 포함
시키는 것이 필요하게 될 것이고, 현재 그룹화 체계를 능가하는 새로운 전략의 개발이 필요하게 될 것이다.
이렇게 말은 하였지만, 암 병기설정에 있어 해부학적 기초를 유지하는 것은 매우 중요하다는 점 또한 분명히 언급해야 하겠다.
질병의 해부학적 범위는 대부분의 질환에서 핵심적인 예후 인자로 남아 있다. 또한 이는 암 발생의 경향 및 선별검사와 치료의
발전이 가져 온 영향을 평가하기 위해 과거의 자료들과의 분명한 연계를 위해서, 그리고 새로운 비해부학적 인자가 수집되지 않
거나 수집될 수 없는 상황에서도 전 세계적으로 병기를 적용하며 비교할 수 있게 하기 위해서도 필요하다. 그러므로 비해부학적
인자들을 사용하는 이번 판 AJCC 암 병기설정 매뉴얼의 병기설정 알고리듬은 이들을 해부학적 그룹을 수정하는 인자로써만 사용
한다. 이 인자들은 T, N 및 M 요소를 정의하는 데 사용되지 않는데, 따라서 T, N, M 요소들은 순수하게 해부학적으로 남는다. 이
들이 그룹을 정의하는데 사용되는 경우에, 항상 비해부학적 인자 없이 그룹을 배정하는 관습이 있다. 이러한 관습은 UICC와 공동
으로 수립되고 정의되어 왔다.
제 7판 AJCC 암 병기설정 매뉴얼을 위한 작업은 제 6판의 발간 직후 시작되었다. UICC 예후 인자 특별 전문 위원회(Prognostic
Factors Task Force)의 주도 하에, 병기설정에 관련된 문헌에 대한 계속적인 고찰이 실시되었고, 매년 갱신되었다. 비해부학적
정보를 해부학적 병기설정 자료와 연계하여 포착하는 것을 가능하게 하는 새로운 자료 수집 체계가 미국에서 개발되었고 도입되
었다. 많은 집단들이 AJCC 특별 전문 위원회에게 조언하려는 계획으로 자료 수집과 분석을 계속하였다. AJCC는 병기설정 개편을
위한 작업을 지원하기 위하여 경제적인 보조금 프로그램을 제공하였다. 강화된 통계적 특별 전문 위원회가 선정되었다. 최종적으
로 2006년에 유효한 증거를 고찰하고, TNM에 변경사항을 권고하기 위하여 질병 특별 전문 위원회들이 소집되었다. UICC의 검토
후에, 이 매뉴얼에 반영된 변경사항들은 2010년 1월 1일 이후 진단된 증례에 적용하도록 채택되었다.
임상 종양학, 암 등록, 인구 감시, 그리고 통계학계 모든 분야의 많은 전문가들이 이 작업에 참여하였다. 몇몇 개인을 선정해 이
야기하는 것은 어렵지만, 어떤 사람들은 분명 이 노력에 있어 중심에 서있었다. 우리가 이 매뉴얼을 헌정하는 Irvin Fleming은
10여 년 전에 협동 병기 자료 수집 체계(Collaborative Stage Data Collection System)의 개발로 이끈 리더십과 통찰력을 보여주
었다. Frederick Greene은 제 6판의 선임 편집자로서 이 작업을 위한 길을 닦고, 극도로 유명하고 유용한 AJCC 암 병기설정 도해
서(Cancer Staging Atlas)를 개발하였으며, UICC와 AJCC 간 협력을 강화하기 위한 갖은 일을 하였다. 출판사 Springer는 이 일
을 뒷받침하는 데 필요한 자원을 제공하였고, 특별 전문 위원회와 편집자들이 작업을 마치기까지 필요한 인내심을 보여주었다.
질병 팀에서 일하였던 많은 암 등록관들과 협력 병기 버전 2 작업 그룹(Collaborative Stage Version 2 Work Group)은 우리 모두
가 적절하게 집중할 수 있도록 유지해주었다. AJCC 직원들, 특히 Donna Gress, Karen Pollitt와 Connie Bura는 우리 모두가 함
께 하도록 유지하는 연대의식과 노력을 제공하였다.
우리는 이 제 7판 AJCC 암 병기설정 매뉴얼, 그리고 이 매뉴얼에 내장된 전자와 인쇄물이 환자와 의사들 모두가 암과의 전쟁을
마주할 때 강력한 지주가 될 것이라 믿으며, 우리가 개인화된 분자 종양학의 시대로 나아감에 따라 이것이 암 병기설정의 미래
를 위한 개념 및 토대를 제공할 것이라고 믿는다.
Stephen B. Edge, Buffalo, NY
David R. Byrd, Seattle, WA
Carolyn C. Compton, Bethesda, MD
April G. Fritz, Reno, NV
Frederick L. Greene, Charlotte, NC
Andy Trotti, Tampa, FL
서론과 역사적 개관
AJCC 암 병기설정 매뉴얼 제 7판은 대부분의 임상적으로 중요한 해부학적 부위의 암 병기설정에 대해 현재까지 이용 가능한 모
든 정보를 모은 일람표이다. 이것은 미국 암연합회(AJCC, American Joint Committee on Cancer)가 세계 항암연합(UICC,
International Union Against Cancer)의 TNM 위원회와 협력하여 개발되어 왔다. 두 개의 조직은 통일성이 유지된 병기설정 도식
을 만들기 위해 모든 수준에서 협력해 왔다. 현재 전세계적으로 병기설정을 일관적으로 할 수 있게 한 환경은 AJCC와 UICC 모두
가 상호 존중하고 병기설정 영역에서 부지런히 일함으로써 가능했다.
암을 분류하고 병기설정함으로써 임상의와 암 등록원들은 환자를 분류할 수 있게 되었고, 이것은 더 나은 치료 결정과 암 치료
전략을 미래에 테스트할 임상시험을 만드는데 도움을 줄 공통 언어의 개발을 이끌 것이다. 암 병기설정에서 공통 언어는 전세계
를 통해 많은 기관으로부터 중요한 기여를 인식하기 위해 필수적이다. 이러한 적절한 용어의 필요성이 1929년 전국 보건기구 연
합에 의해 그리고 추후 UICC와 산하 TNM 위원회에 의해 암을 임상적으로 분류하도록 이끈 동력이 되었다.
AJCC는 1959년 1월 9일, 미국 암 병기설정과 최종 결과 보고 연합 위원회(AJC, American Joint Committee for Cancer Staging
and End Results Reporting)로서 처음 조직되었다. 이러한 조직이 결성된 배경에 있는 동력은 미국의 의료 전문가들이 받아들일
수 있는 암의 임상적 병기설정 시스템을 개발하고자 하는 열망이었다. AJCC를 설립한 조직은 미국 외과학회, 미국 영상의학회,
미국 병리과학회, 미국 내과학회, 미국 암학회, 그리고 국립 암센터이다. AJCC의 지배는 설립 조직의 피지명인에 의해 대표된
다. 덧붙여, 미국 암학회, 미국 임상암학회, 질병방지센터 및 미국 외과학회로 대표되는 후원 조직은 효과적으로 AJCC의 행정적
후원자로서 일해왔으며, 암 위원회의 의학위원장(Medical Director)이 AJCC의 집행위원장의 기능을 수행했다. AJCC의 작업을 육
성하는 것은 특별 전문 위원회라 불리는 소위원회에 의해 수행되었는데, 이것은 암의 특정 해부학적 위치에 따라 세워졌다.
AJCC 암 병기분류 매뉴얼의 새 판 을 준비할 때마다, 특별 전문 위원회가 소집되어 암 병기설정과 연관된 학술 자료를 검토하고
병기설정 분류에 있어 가능한 변화와 관련된 권고사항을 AJCC에 하기 위한 합의 패널로서 일하게 된다.
지난 50년 동안의 AJCC와 관련된 활동 기간에, 대규모의 자문단과 연락 조직 대표자 그룹이 AJCC 리더들과 같이 일해왔다. 이들
대표자들은 미국 임상암학회, 질병방지센터, 미국 비뇨기학회, 미국 암센터 협회, 국립 암등록자 협회, 부인종양학회, 비뇨기종
양학회, 국립암센터의 SEER 프로그램, 북미 중앙 암등록협회, 그리고 미국 대장 및 직장외과 학회가 선택했다.
AJCC의 역대 회장은 Murray Copeland, M.D.(1959－1969), W.A.D. Anderson, M.D.(1969－1974), Oliver H. Beahrs, M.D.(1974－
1979), David T. Carr, M.D.(1979－1982), Harvey W. Baker, M.D.(1982－1985), Robert V.P. Hutter, M.D.(1985－1990), Donald
E. Henson, M.D.(1990－1995), Irvin, D. Fleming, M.D.(1995－2000), Frederick L. Greene, M.D.(2000－2004), David L. Page,
M.D.(2004－2005), Stephen B. Edge, M.D.(2005－2008), 그리고 현재는 Carolyn C. Compton, M.D., Ph.D.이다.
암의 임상적 분류에 관한 초기 작업은 전국 보건기관 연합(1929), 세계 영상의학회의 세계병기설정과 결과발표 위원회(1953), 그
리고 세계 항암연합에 의해 시작되었다. 마지막 조직은 임상 병기분류와 응용통계 위원회(1954)를 통해 가장 활동적이 되었다.
이 위원회는 나중에 UICC TNM 위원회로 알려졌고, 현재 AJCC의 의장을 포함하고 있다.
시작 시기부터 AJCC는 최초 진단시 명확한 치료를 시작하기 전 암의 해부학적 범위를 기술하기 위해 TNM 시스템을 받아들였다.
추가로 암의 병기 분류는 치료와 예후 및 암 관리의 최종 결과를 비교하기 위한 지표로 사용되었다. 1976년 AJCC는 전국 암 분류
와 병기설정 학회를 후원했다. 이 학회에서의 숙고는 1977년 출간된 암 병기 매뉴얼 초판의 발행으로 직접 이어졌다. 책의 초판
출간과 함께, AJCC는 미국 의사와 암등록자를 위해 암에 대한 병기설정에서 지도적 역할을 해야 한다는 인식으로 그 사명을 넓혔
다. 제 2판(1983년)은 초판을 개정하고 새로운 기관을 추가했다. 이 버전 또한 UICC의 TNM 위원회가 받아들인 병기설정의 통일성
을 강화했다.
다양한 종류의 암 분류에 관한 미국 연합회(American Joint Committee)의 역할 확대로 원래의 이름이 적절하지 않게 되었다.
1980년 6월, 미국 암연합회(American Joint Committee on Cancer)라는 새로운 이름이 채택되었다. 1980년대 초반부터, AJCC와
UICC는 긴밀하게 협력하여 모든 해부학적 부위의 암에 대해 동일한 정의와 병기설정이 이루어졌고, 그 결과 이제는 통일된 체계
를 이용할 수 있게 되었다. 이러한 세계적인 시스템은 1987년 런던에서 열린 외과 종양학회와 영국 외과 종양연합의 합동 학회에
서 Robert V.P. Hutter, M.D.가 회장 연설을 하면서 받아들여졌다.
1990년대 동안, 미국에서 TNM 시스템으로 암을 병기분류하는 것의 중요성은 병원에서 암 관련 보고를 하는데 있어, 암위원회
(the Commission on Cancer)가 AJCC－TNM 시스템을 주요한 언어로 사용하도록 승인한 것을 의무 사용하도록 요구한 것에서 강조
되었다. 이 요청은 모든 의사와 암등록자가 TNM 시스템을 활용하도록 교육하는 것을 촉진했고, 이러한 인식은 암위원회의 승인
된 프로그램으로 보증되었다. AJCC는 암 병기설정 매뉴얼의 제 7판으로 의대생, 전공의, 임상의, 그리고 암등록자에 대한 교육
목표가 극대화된다고 믿는다. 21세기가 열려가면서, 새로운 교육법이 AJCC 암 병기설정 매뉴얼 제 7판을 보완할 것이고 암환자
를 돌보는 모든 사람들은 암 병기설정의 언어로 훈련될 것이라고 확신한다.
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