무릎통증 (아프니까 무릎이다) (메디안북) > Knee

개정 2판 서문

2007년 10월 1일, ‘무릎 통증’ 을 세상에 펴냈다. 과학적 근거도 부족하고, 개인적인 경험을 정리했을 뿐인 이 책이 세상에 받아들여질지 매우 의문이었지만, 증쇄를 거듭해가면서, 오늘날까지 이른 것에 감회가 새롭다.

12년이 지난 지금, 개정할 기회가 가질 수 있다는 점은 저자로서 매우 기쁘고 감사한 일이다. 하지만, 개정을 위해 12년 전에 정리한 초판을 천천히 다시 읽어보았는데 무릎 통증에 대한 이해와 진단 부분에 대해서는 유감스럽게도 초판 발행 당시와 비교해서 별로 진보하지 않았다. 더군다나, 통점 스트레칭을 기본으로 하는 보존치료 방법도 근본적인 변화와 진보가 이루어졌다고 생각하지 않기 때문에 이들 항목에 대해서는 최근 12년간 얻은 경험이나 지식을 초판에 추가하는 형태로 개정하기로 했다. 한편 일반적 보존치료법에 관련해서는 보존치료, 수술치료 모두에서 지난 12년간의 진보와 변화를 전면적으로 추가하여 내용을 보강했다. 게다가 무릎 통증에 대해서 최근 널리 시행하고 있는 초음파에 대해서는, 초심자라고 할 수 있는 저자의 시점에서의 초음파 검사에 대해서 정리를 해보았다.

이번 개정판에서는 인용 문헌을 많이 추가했다. 주로 PubMed 에서 무료로 다운로드할 수 있는 문헌을 많이 인용하였다. 독자 여러분들도 흥미있는 분야에 대해서는 꼭 다운로드하여 대충이라도 훑어보는 습관을 갖길 바란다. 임상은 경험의 축적 뿐만 아니라, 서적이나 영문 논문을 이용한 학습을 통해서 지식의 업데이트나 전환이 필요하며 항상 최신 치료를 의식하면서 진료현장에서 환자에게 개별적으로 대응해 나갈 필요가 있다.

최근, 의료 전달체계의 변화 및 의료의 분화나 의료의 분업화가 진행되고 있다. 분업화가 잘 이루어지는 진료과들도 있겠지만, 정형외과는 어떨까? 적어도 무릎의 노화인 퇴행성 관절염에 대한 통증 치료를 예로 들어보면, X선상으로의 변형의 정도를 기반으로 통증의 보존치료가 시도해보고 잘 되지 않으면 자동적으로 수술치료가 필요하다고 판단하여 수술 목적으로 전문병원에 소개된다. 이런 치료의 흐름은 세계적인 조류이고 무조건 틀렸다고만 할 수는 없다. 그러나 무릎 통증은 그렇게 단순히 X선상으로만 구분할 수는 없다. 도쿄대학병원 22세기 의료센터에서 시행한 ROAD Study에 따르면 50세 이상 성인 약 1,000만 명은 무릎 통증을 호소한다고 한다. 무릎 통증에 대한 최종 치료로 여겨지는 인공 슬관절 치환술(TKA)이 해마다 증가하고 있지만 결국 연간 약 9만건이라는 것을 감안하면, 무릎 통증을 느끼는 성인 중 수술을 받는 환자는 약 1%에 지나지 않는다. 따라서 나머지 99%의 무릎 통증을 담당해야 하는 보존치료의 역할이 매우 큰 것은 분명하다. 더욱이 수술 치료라고 능사는 아니라서 수술로 인한 출혈이나 감염같은 합병증의 위험성을 감수해야 하고, 수술 후 치료를 순조롭게 진행하기 위해서는 보존치료가 잘 이루어져야 한다.

저자는 2017년부터 3년간 대학을 떠나 지역 급성기 병원에서 정형외과 임상을 경험하였다. 일반 병원에는 대학에 내원하는 환자보다 오히려 더 다양한 양상의 무릎 통증을 가진 노인들이 찾아온다. 초고령사회가 진행되는 일본의 고령자가 안고 있는 무릎 통증의 배경은 더욱 다양해서 단순한 케어만으로는 충분치 않은 고령자가 많다. 무릎 통증의 해결은 보다 종합적인 접근이 필요하며 이는 향후 보다 심도 있는 치료를 추진할 필요가 있음을 시사한다.

2020년 3월

도쿄의과치과대학 정형외과 명예교수

무네타 다케시(宗田 大)

초판 서문

정형외과를 찾는 환자들의 주소(chief complaints)가 근골격계 통증이라는 것에 이의를 제기할 사람은 없다. 그렇기 때문에 ‘정형외과 외래진료중, 환자의 통증을 어떻게 하면 감소시킬 것인가?’ 라는 고민이 정형외과 의사의 가장 중요한 덕목이라고 해도 좋을 것이다. 그러나 내가 받아온 의대교육, 또 대학 졸업 후 지난 20여 년 동안 내가 접해 본 서적, 논문, 강연 중에서 통증에 대해 자세하고 진지하게 다룬 경우는 매우 적었다. 가장 많은 환자가 호소하는 근골격계 통증을 정작, 정형외과 의사들은 무시해 온 것이다.

일반적으로 정형외과 의사들은 수술에 대해서는 열성적이지만 보존요법이나 수술 후 치료에 대해서는 금세 열의를 잃는다. 외래에서 수술의 대상이 되지 않는 환자에 대해서는 차갑게 대하는 경우도 드물지 않다. 왜일까? 정형외과 의사가 외래 치료에 열의가 없기 때문이다. 왜 열의가 없을까? 외래환자의 95%는 통증을 주소로 내원하지만 수술 적응증에 해당되지 않는 환자에 대하여 효과적인 방법을 가지고 있지 않기 때문이라고 생각한다.

내가 전문으로 진료하는 슬관절 통증에 대한 보존요법은 운동요법, 약물요법, 주사요법, 보조기요법, 물리요법 등으로 나뉘지만, 그 어느 것을 돌아보더라도, 나는 아직도 만족할 만한 레벨에 이르지 않았다고 생각한다.

슬관절 질환의 운동요법이라면 다들 곧바로 대퇴사두근 훈련을 떠올린다. 물론 대퇴사두근훈련은 무릎 통증에 대해 매우 효과적이다. 그러나 근력을 키우면 반드시 통증이 가벼워진다는 생각은 과연 옳은 것일까? 대퇴사두근 강화를 위한 효율적 수단인 등장성(isotonic) 훈련과 등속성(isokinetic) 훈련을 꾸준히 하면 대부분의 환자는 무릎 통증이 악화된다. 연골의 퇴행성 변화가 있는 환자에게 이런 운동을 무리하게 시도하면 연골이 오히려 닳을 수 있기 때문이다. 그렇다면 단순히 근력을 키우는 것만으로는 무릎 통증에 효과가 있다고 할 수는 없는 것이 아닐까?

환자가 통증을 호소하면 정형외과 의사는 진통제라며 NSAIDs를 처방하는 경우가 많다. 처방하는 의사는 그 NSAIDs의 진통 효과를 얼마나 믿고 처방하는 것일까? 아마 내 추측으로는 NSAIDs의 진통 효과는 50% 이하일 것이다. 무릎 통증에 관해 말하자면, 통증을 강하게 호소할수록 오히려 NSAIDs 효과는 적다는 인상을 가지고 있다. 왜 그럴까? 게다가 잘 듣지 않는 진통제를 꾸준히 복용하면 소화기 장애 등 합병증 위험도는 높아진다.

나는 환자의 통증을 일시적으로라도 덜어주려고 노력했고, 통증 부위 주변 조직을 밀거나 당기면서 통증을 호소하는 부분에 국소마취제를 주입하는 이른바 TPI 치료를 즐겨해왔다. 하지만 그것들의 대부분은 어깨 결림, 요통의 근막성 통증에 대해서였다. 주사약의 마취 효과는 약리학적으로는 1시간 정도밖에 없지만, 주사를 맞은 환자의 증상은 대부분의 경우 2~3일 정도까지 경감되고, 때로는 완전히 치유되는 경우도 드물지 않다. 왜 그럴까? 예를 들어, 환자들이 종종 호소하는 무릎의 후외부 통증에 대해 마취제를 주입해서 매우 효과가 있었는데, 그 통증을 유발하는 부위가, 대부분 비복근 외측두 건부에 해당됨을 최근에서야 알게되었다. 부끄럽지만, 그 원인에 대해서 알려고도 하지 않았던 점을 이제야 고백한다. 나 역시도 환자의 증상을 분석하는 데 태만했던 것이다.

무릎 통증의 보조기 요법이라고 하면 내측형 퇴행성 관절염에 대해서 외측 쐐기 깔창이 대표적인데, 본인도 외래에서 적극적으로 처방한 적이 있었다. 효과가 있는 환자도 분명 있고 이론적으로도 나쁘지는 않다. 하지만 그다지 효과를 느끼지 않는 환자에게 무조건 착용을 권할 수는 없는 노릇이다. 환자는 보다 나은 치료, 쾌적한 치료를 선택할 권리를 가지고 있다. 보조기는 환자에게 효과가 있고 환자 스스로 쾌적하게 느낄 때만 착용하게 하고 있다.

물리치료에 대해서도 정형외과 의사들은 특히나 관심이 별로 없는 것 같다. 통증에 대한 온열요법을 한다고 하면 뭔가 저급한 치료법 같다는 말도 종종 듣는다. 말그대로, 따뜻하게 하는 것은 일반적으로 통증을 호소하는 경우에 대해서는 효과적이다. 그러나 어떻게 유효한지, 왜 유효한지, 더 효과적인 수단은 없는지, 정밀한 연구는 찾아보기 어렵다. 그에 반해 정형외과 스포츠 분야에서 RICE요법은 기본이며, 얼음찜질에 대한 기초연구는 신선하고 진지하게 다룬다. 또한 메커니즘이 분명하지 않은 레이저 치료는 과학적인 분위기로 이야기된다. 물론, 환자의 주관적인 통증을 파악하는 일은 매우 어렵다. 그러나 어렵다고 소홀해도 되는 것일까? 이처럼 근골격계 통증을 주소로 정형외과 진료를 원하는 환자에 대한 치료 현황은 답답하기만 하고 나로서도 온통 의문투성이다.

최근 일본정형외과학회에서도 환자 대다수에 대한 치료법인 보존요법의 중요성을 되새기는 움직임이 활발해지고 있다. 그러나 총론에는 찬성하지만 각론에는 반대하는 모습만이 계속되고 있다. 구체적이고 효과적인 치료법이 발견되어 정형외과 의사가 환자에게 도움이 되어야 한다. 그렇지 않다면 환자들의 정형외과 의사에 대한 평가는 과거와 다를 것이 없어진다. 이 책은 내가 20여 년간 정형외과 임상 의사로서 환자들의 요구에 부응하기 위해 시행착오를 일으켜 가면서 계속 쌓아 왔던 효과적인 치료법에 대해서 현 시점의 ‘나의 독단과 편견’을 정리해 보자고 노력한 결과였다. 게다가, 메디칼뷰(MEDICAL VIEW) 출판사의 마츠바라 카오루씨(松原 かおる)의 오랜 노력, 또 카리야 류타로씨(苅谷 竜太郞)의 아이디어가 넘치는 구성력 없이는, 이 책은 나올 수 없었다고 느낀다. 두분에게 이 자리를 빌어 깊은 감사를 드립니다.

2007년 9월

도쿄의과치과대학 운동기외과학 강좌 교수

무네타 다케시(宗田 大) 

역자의 말

책의 저자이신 무네타 다케시(宗田 大) 교수님에 대해서 소개를 드리면, 일본을 대표하는 슬관절외과 의사로서, 세계 최초로 전방 십자인대 이중다발 재건술의 결과를 발표하셨으며 2018년에 일본 슬관절-관절경 학회(JOSKAS) 회장을 지내셨고 현재까지도 일본 슬관절 학회, 일본정형외과스포츠학회, 일본골연골대사학회 등에서 명예회원으로 존경받는 학회활동을 하고 계십니다.

일본에서도 베스트셀러인, ‘무릎통증’은 무네타 교수님께서 긴시간 동안 연구하신 슬관절의 통증에 대해서 현재 행해지고 있는 보존치료를 통해서 어떻게 해결할 수 있는지, 구체적인 증례를 들며 소개하고 있습니다. 외래 진료중에 수술 적응증은 열심히 따지지만, 정작 환자의 고통에는 무관심했던 과거의 제 자신을 반성하는 의미에서, 그리고 혹시라도 저와 비슷한 고민을 하고 있을지도 모를 한국의 정형외과 선생님들에게 조금이나마 도움이 되었으면 하는 마음에 이 책의 번역을 결심하였습니다.

단순히 단어를 대응시켜서 번역하기 보다는, 무네타 교수님께서 독자들에게 전하고자 했던 의도와 의미를 한국의 독자들에게 최대한 유사하게 전달하기 위해서 노력했습니다. 가급적이면 평소 한국의 진료현장에서 주로 사용하는 의학용어를 대한슬관절학회 용어집과 대한정형외과학 교과서 7판을 참조하여 선택하였고, 문장 안에서 의미가 제대로 전달이 되지 않는 경우에는 영어로 명시했습니다. 그리고, 일본의 고유명사는 가급적이면 원어 발음에 유사하도록 노력했습니다.

이 자리를 빌어 감사해야 할 분들이 많습니다. 먼저, 일본 유학 생활을 함께 해주고 있는 식구들과 항상 믿어주시고 응원해주시는 어머니에게 감사의 말씀을 드립니다. 또한, 유학을 지원해주고 계신 다케다 장학회(Takeda Science Foundation)에게도 감사드립니다.

그리고, 부족한 저를 슬관절학에 입문시켜 주시고, 더 넒은 세계에서 공부할 수 있도록 길을 열어주신 김태균 교수님께 깊은 감사의 말씀을 드립니다. 또한, 사람 구실 제대로 못하는 후배를 10년 넘게 챙겨주시며 항상 격려해주시는 부산큰병원 정주선 선배님께도 감사의 말씀을 드립니다. 그리고 번역이라는 새로운 길을 열어준 후배, 서울선정형외과 박광선 원장 에게도 감사를 표합니다.

마지막으로 나이 많은 한국에서 온 대학원생을 친절하게 지도해주시고 가족들 안부까지 챙겨주시며 따뜻하게 배려해주시는 교토대학 정형외과학교실 주임교수 마츠다 슈이치(松田 秀一) 교수님 그리고 쿠리야마 신이치 선생님(栗山 新一), 나카무라 신이치로 선생님(中村 伸一郎), 니시타니 코헤이 선생님(西谷 江平)께 감사의 말씀을 드립니다. 아무쪼록 앞으로도 잘 부탁드립니다 (宜しくお願いします！）

2021년 3월

송 영 동 

감수의 글

13년 만에 무네타 다케시 교수의 “膝痛”의 개정판이 나왔다며 읽어 보라고 지금껏 번역 일로 같이 일 해온 의학서적 사장님께서 책을 보내 주셔서 한참 보던 중에 일본에서 유학 중이신 송영동 선생님이 이 책에 대해 관심을 갖고 바쁜 중에도 틈틈이 짬을 내어 우리말 번역을 하신다는 소식을 같이 한국근골격계초음파학회에서 일하는 동료 선생님께 전해 들었습니다. 그리고 얼마 되지 않아 “膝痛”의 초판을 번역한 바 있다는 이유로 저에게 번역본에 대해 정중하게 감수를 부탁한다는 말씀을 듣고 너무 부끄럽고, 송구스러운 마음이 들었습니다.

2010년에 우연히 이 책의 “초판”을 접하였을 때, 일본인들 특유의 흥미로운 질환 접근 방식과 꼼꼼하고 세세한 그림을 이용한 설명에 매료되어 일본어를 모르면서도 일본의학사전과 일한사전을 들고, 더듬더듬 밤새워 읽어 가며 번역을 하였던 것이 기억이 납니다. 아무래도 일본어에 대한 지식이 없는 상태에서 번역을 한 것과, 송영동 선생님처럼 일본 현지에서 공부하면서 개정판을 번역한 것은 차원이 다르리라 여겨집니다.

이 개정판의 특징은 10여년이라는 시간 동안 의학은 눈부시게 발전했는데, 이러한 발전 내용들을 꼼꼼하게 추가하여 초판에 비해 다양한 보존적 치료 방법들이 자세한 설명과 함께 추가 되었고, 수술적 치료 방법들도 단순한 추가가 아닌 각각의 수술에 대해 그 치료의 목적과 원리 그리고 그에 대한 의의를 이해하기 쉽게 설명했습니다. 동일 기간동안 영상의학적 검사에 대한 발전은 크지 않아 특별한 것은 없지만, 우리나라에서 현재 근골격계 질환의 진단에 있어 Dynamic test로 각광을 받는 초음파 검사에 대해 비교적 충실하게 잘 다루고 있습니다.

제가 “膝痛”이라는 책의 초판에 매료 되었던 점은 정형외과 의사는 수술을 해야 한다는 강박관념에 살다가, 보존적 치료에 시각을 돌리던 시기에 이러한 책을 만나 심도 있고 다양한 보존적 치료를 할 수 있게 되었다는 점과 이 책의 잘 그려진 그림들을 통해 나 스스로가 각 질환과 치료 목적을 잘 이해함으로써 환자에게 신뢰를 줄 수 있는 설명을 해줄 수 있게 되었다는 점입니다. 이 번에 이 개정판이 나오면서 추가된 내용과 송영동 선생님의 잘 정제된 번역으로 만들어진 이 책을 통해 정형외과를 전공하신 선생님들이나 근골격계 관련된 일차 진료를 하시는 선생님들께 재미있고 흥미로운 경험을 하실 수 있으리라 여겨지고, 진료에 있어 많은 도움을 받을 수 있으리라 여겨집니다.

COVID-19라는 전대미문의 세계적인 감염 사태 중에 진료에 힘들게 매진하시고 고생하신 우리 선생님들께 수고하셨다는 말씀을 전하고, 같은 시기에 진료 이 외에도 책과도 열심히 싸우시고 애쓰신 송영동 선생님의 노고에 먼저 번역해 본 사람의 마음을 감사와 함께 전합니다.

코로나 전담병원인 군산의료원에서 보건복지부의 파견교수로 근무하는

정형외과 이한솔 드림

Section I 무릎 통증을 알자

chapter 1 슬관절의 구조

01 모든 것이 이족 보행에서 시작되었다!

02 신전 기전(Extensor mechanism)을 구성하는 4요소

03 슬관절 신전 기전에서의 슬개골의 역할

04 슬관절 신전 기전에서의 슬개하지방체(IFP) 역할

05 무릎 내측에 가해지는 하중

06 대퇴경골(FT) 관절에 가해지는 하중

07 슬개대퇴(PF) 관절에 가해지는 하중

08 슬관절의 지지 구조물 

chapter 2 환자의 주소(chief complaints)와 통증 발생 원인과의 관계

01 초진시 병력청취가 치료의 첫걸음

02 환자의 주소는 진실하지만 반드시 정확한 것은 아니다.

03 무릎 통증의 원인이 될 수 있는 부위와 되기 어려운 부위 

chapter 3 통증 발생의 메커니즘

01 관절염과 무릎 통증

02 통증 방어 동작때문에 악순환 형성

03 무릎 OA와 스포츠로 인한 무릎 통증

04 무릎 OA와 인공 슬관절 전치환술(TKA)과 무릎 통증 

Section II 무릎 통증을 진단하자

chapter 1 기본 진찰법

01 환자에게 일어난 일을 머리 속에 그릴 수 있도록 이야기를 듣자.

02 진찰법의 기본 ① 하지 정렬 체크

03 진찰법의 기본 ② 양쪽 무릎의 가동 범위 측정

04 진찰법의 기본 ③ 슬개골과 슬개건 주변의 검사

05 진찰법의 기본 ④ 슬개골 경사 측정과 슬개골 불안 검사

06 진찰법의 기본 ⑤ 무릎 도수 동요 검사

07 진찰법의 기본 ⑥ 전신 관절의 이완성 검사 

chapter 2 영상검사 - 무릎 통증의 단계

01 X선과 무릎 통증

02 무릎 통증의 단계별 분류

03 무릎 통증과 초음파 검사 

chapter 3 부위별 압통점을 찾아내는 방법

01 무릎 전방부

02 무릎 내측 부위

03 무릎 외측 부위

04 슬와부(오금) 

Section III 무릎 통증을 치료하자

chapter1 보존치료 (통점 스트레칭)

01 무릎 관절을 치료한다는 것은 예전 상태 100%로 돌릴 수 있는 것이 아니다!

02 안정이 필요한 급성 염증기

03 운동 요법이 갖는 고통과 악순환의 덫

04 운동 요법

chapter 2 일반적 보존치료 (통점 스트레칭 이외)

01 보존 치료에 대한 생각

02 약물 요법에 대한 생각

03 약물 요법 ①

04 약물 요법 ②

05 약물 요법 ③

06 주사 요법

07 보장구 요법

08 물리치료

09 기타 운동요법·물리요법 

chapter 3 수술치료 (임상성적과 앞으로의 기대)

01 무릎 OA, 류마티스 관절염(RA)에 대한 관절경적 변연 절제술

02 반월판 절제술과 반월판 봉합술

03 박리성 골연골염(OCD)에 대한 수술

04 관절면 결손에 대한 수술

05 전방 십자인대(ACL) 재건술

06 후방 십자인대(PCL) 재건술

07 슬개골 불안정증에 대한 수술

08 무릎 주변 절골술 (around knee osteotomy)

09 인공 슬관절 전치환술(TKA) 242