![황제내경소문[3]](https://mbikorea.co.kr/data/item/0000000005950/thumb-0000000005950_A_60x60.jpg)
![사암침구정전[총론]](https://mbikorea.co.kr/data/item/0000000005163/thumb-0000000005163_A_60x60.gif)
2011년 《환자안전의 이해》 초판 번역판을 내고 거의 7년이 지나 본 저서의 개정 작업을 진행하게 되었다.
현재 대한환자안전질향상간호사회(전, 한국QI간호사회) 이사회에서 환자안전에 대한 전문 서적을 편찬하고자
여러 논의를 하던 중 환자안전의 이해 개정판 저서가 선정된 것이 계기가 되었다. 이번 개정 작업은 《Understanding Patient Safety》
2판(2012)에 이어서 3판(2018)이 발간된 상황이었기 때문에 최신본인 3판을 토대로 하였다.
SECTION I 환자안전과 의료오류에 대한 소개
Chapter 1 의료오류와 위해사건의 속성과 빈도
1. 위해사건, 예방 가능한 위해사건 그리고 오류
2. 오류와 안전측정의 문제
3. 오류의 빈도와 영향
참고문헌
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Chapter 2 환자안전의 원칙
1. 환자안전에 대한 현대적 접근: 시스템 사고와 스위스 치즈 모형
2. 최전방 오류: 빠뜨림과 실수
3. 복잡성 이론과 복잡한 적응시스템
4. 환자안전 향상 전략의 일반적 원칙
참고문헌
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Chapter 3 안전과 질, 가치
1. 질이란 무엇인가
2. 질 문제의 역학
3. 질 향상을 위한 촉매
4. 변화하는 질 지평
5. 질 향상 전략
6. 질과 환자안전의 공통점과 차이점
7. 가치: 질(그리고 안전)을 의료비용과 연결하기
참고문헌
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SECTION II 의료오류의 유형
Chapter 4 투약오류
1. 기본 개념, 용어, 역학
2. 투약오류를 감소시키기 위한 전략
참고문헌
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Chapter 5 수술 관련 오류
1. 기본 개념과 용어
2. 진료량과 진료결과 간 관계
3. 마취 분야의 환자안전
4. 잘못된 부위/잘못된 환자 수술
5. 이물질 체내 잔류
6. 수술실 내 화재
7. 침상 옆 비수술적 시술의 안전
참고문헌
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Chapter 6 진단오류
1. 기본 개념과 용어
2. 놓쳐 버린 심근경색증 진단오류: 전형적인 진단오류
3. 인지적 오류들: 반복적 가설검정, 베이지안 추론, 휴리스틱
4. 진단적 추론 개선하기
5. 진단오류의 시스템, 의사소통 및 정보 흐름 문제
6. 과잉진단
7. 진단오류의 정책 맥락
참고문헌
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Chapter 7 인적 요소와 인간과 기계 간 인터페이스 오류
1. 서론
2. 인간공학
3. 사용적합성 테스트와 휴리스틱 분석
4. 인간공학 적용 원리
참고문헌
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Chapter 8 이동과 인수인계 오류
1. 기본 개념과 용어
2. 사람 간 인수인계의 모범 사례
3. 장소 간 인수인계: 시스템의 역할
4. 병원에서 퇴원 전 다른 부서로 환자이동 시 인수인계 모범 사례
5. 재입원의 예방: 병원 퇴원에 대한 모범 사례
참고문헌
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Chapter 9 팀워크와 의사소통 오류
1. 기본 개념과 용어
2. 보건의료에서 팀워크의 역할
3. 고정된 팀과 유동적 팀
4. 팀워크와 의사소통 전략
참고문헌
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Chapter 10 의료 관련 감염
1. 기본 개념과 역학
2. 수술부위 감염
3. 인공호흡기 관련 폐렴
4. 중심정맥관 관련 혈류감염
6. 메티실린 내성 황색포도알균 감염
7. 클로스트리듐 디피실 감염
8. 병원 관련 감염에 대한 접근방식이 환자안전 분야에 주는 교훈
참고문헌
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Chapter 11 의료 관련 기타 합병증
1. 일반 개념
2. 정맥혈전색전증 예방
3. 욕창 예방
4. 낙상 예방
5. 섬망 예방
참고문헌
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Chapter 12 외래 환경에서의 환자안전
1. 일반 개념 및 역학
2. 입원 대비 외래 환경
3. 외래 안전 증진
참고문헌
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SECTION III 솔루션
Chapter 13 정보기술
1. 보건의료 분야의 정보문제
2. 전자건강기록
3. 전산처방전달시스템
4. 투약안전 개선을 위한 IT 관련 안전 솔루션
5. 의사소통과 접근성 향상을 위한 정보기술
6. 전산화된 의사결정 지원시스템
7. 진단 정확성 향상을 위한 IT 솔루션
8. 보건의료정보기술을 위한 정책 환경
참고문헌
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Chapter 14 보고시스템, 근본원인분석, 기타 안전 문제를 이해하기 위한 방법들
1. 개요
2. 보고시스템의 일반적 특성
3. 병원 사건보고시스템
4. 항공 안전보고시스템
5. 외부 기관에 대한 보고
6. 환자안전기구
7. 근본원인분석과 다른 사건 조사 방법들
8. 이환 및 사망집담회
9. 안전 문제를 찾아내는 다른 방법들
참고문헌
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Chapter 15 안전문화의 창조
1. 개요
2. 실제 사례
3. 안전문화 측정
4. 계층 구조, 발언, 낮은 기대 문화
5. 생산 압력
6. 팀워크 훈련
7. 체크리스트와 문화
8. 규칙, 규칙 위반 및 워크라운드
9. 안전문화에 대한 생각들
참고문헌
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Chapter 16 인력 문제
1. 개요
2. 간호인력의 문제
3. 신속대응팀
4. 레지던트의 근무시간
5. 7월 효과
6. 야간과 주말 진료
7. 이차 피해자: 중대한 오류 후 의료진 지원하기
참고문헌
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Chapter 17 교육과 훈련의 문제
1. 개요
2. 자율성과 감독
3. 시뮬레이션 훈련
4. 환자안전 교육
참고문헌
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Chapter 18 의료과오시스템
1. 개요
2. 불법행위법과 의료과오시스템
3. 오류 공개, 사과, 그리고 의료과오
4. 무과실시스템과 ‘의료전담 법원’: 불법행위에 기초한 의료과오에 대한 대안
5. 환자안전에 대한 교훈으로서의 의료과오 사건
참고문헌
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Chapter 19 책 임
1. 개요
2. 책임
3. 파괴적인 의료제공자
4. 공정 문화
5. ‘비난하지 않기’와 책임 간의 조정
6. 대중매체의 역할
참고문헌
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Chapter 20 인증과 규제
1. 개요
2. 인증
4. 환자안전 향상을 위한 다른 수단들
5. 규제, 인증 및 다른 해결책들과 관련된 문제점
참고문헌
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Chapter 21 환자의 역할
1. 개요
2. 언어사용에 제한이 있는 환자
3. 건강문해력이 낮은 환자
4. 환자 자신에 의한 오류
5. 안전전략으로서의 환자 참여
참고문헌
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Chapter 22 안전 프로그램의 조직
1. 개요
2. 구조와 기능
3. 사건보고시스템 관리
4. 자료 처리
5. 상위 리더십과 일선직원 연계 전략
6. 안전을 향상시키기 위하여 현장 활동을 유도하는 전략
7. 주요 오류와 적신호 사건의 처리
8. 고장유형 및 영향분석
9. 환자안전 담당자의 자격과 훈련
10. 환자안전위원회의 역할
11. 환자안전에 대한 의사 참여
12. 환자안전에 대한 이사진 참여
13. 환자안전 연구
14. 근거중심 의료에 부합하는 환자안전
참고문헌
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SECTION IV 부 록
부록 1. 환자안전 관련 주요 서적, 보고서, 연재물 및 웹사이트
부록 2. AHRQ 환자안전 네트워크의 환자안전 관련 용어 목록
부록 3. 환자안전 영역에서 중요한 역사적 사건들
부록 4. The Joint Commission의 국가환자안전목표
부록 5. Agency for Healthcare Research and Quality의 환자안전지표
부록 6. National Quality Forum의 심각한 보고 사건 목록(2011)
부록 7. National Quality Forum의 ‘더 나은 보건의료를 위한 안전활동’ 목록
부록 8. Medicare의 ‘NO PAY FOR ERRORS’ 목록
부록 9. 환자와 가족들이 병원에서 안전 향상을 위해 할 수 있는 일과 질문들
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