열혈강의!심전도(심전도대가가 가르쳐주는 심전도판독법) > Cardiology

<머리말>

이 책에는 『열혈강의! 심전도』라는 제목을 달았습니다. 심전도 판독법, 활용법을 많은 사람들에게 전해주고 싶은 저의 작업방식 중 하나로 하는 활동이지만 그런 저의 강렬한 마음이 또 하나의 결정체로 나왔습니다. 통산 6권 째에 해당하는 이 책의 형식은 이미 출간된 책과 같은 대화형식이 아니라 외람되지만 제가 직접 독자 여러분에게 말을 걸며 강의하는 형태를 취하고 있습니다.

심전도를 공부하고 있는 의대생이나 인턴, 레지던트 또는 순환기를 전문으로 하지는 않지만 일상 진료에서 심전도를 접할 기회가 많은 현장의 의사를 주요 대상으로 설정하고 있습니다. 간호사나 임상병리사·의공기사 등의 의료종사자는 물론 순환기질환에 흥미가 있는 사람, 앞으로 다양하게 공부하고 싶은 열의를 가진 분들에게 적합한 책입니다.

강의는 전부 10회. 10장 중 절반은 ‘부정맥’, 나머지 절반은 주로 ‘파형 이상’을 통해 병리를 유추하는 내용으로 구성했습니다.

물론 매회 기초적인 내용도 설명하고 있지만 전체적으로 중급 수준으로 구성했으며, 일부 수준 높은 내용도 다루고 있어 한 단계 높은 순환기 진료를 목표로 하는 분에게 자극을 주려는 의도도 있습니다.

강의는 10회라고 했지만 사실 마지막에 『제0장』을 추가했습니다. 전부 11장(^^)인 셈이죠.

단지 처음(0장)은 가볍게 준비하는 장. 심전도를 볼 때 종이 한 장만 볼 것이 아니라 기타 정보도 종합해서 판단하는 습관을 길러야 합니다. 마법의 주문 “V사인! ABCDE의 법칙”은 최소한 확인해야 할 항목을 가르쳐줍니다.

1장의 주제는 ‘심방세동(AF)’. 제일 처음 강의에는 친숙한 소재를 골랐습니다. 항혈전요법이나 카테터 치료(ablation) 등 순환기 분야에서 이슈가 되는 인기 분야입니다.

R-R 간격·f파(세동파)·심박수에만 주목한다면 ‘의외로 AF의 진단은 간단하네’ 라고 생각하면 좋을 거예요. 사이사이에 들어간 심박수를 대략적으로 계산하는 “맥박측정법”이나 동성리듬을 판정하는 “일이에프(I·II·aVF)의 법칙”도 참고가 될 것입니다. 후반부는 “예외”에 대한 이야기. ‘심방세동인데도 R-R 간격이 규칙적’인 상황은 일상적인 임상에서도 여기저기서 볼 수 있으며, 장기간 지속된 ‘말로’에 해당하는 미세한 심방세동이나 심방정지라는 병리는 알아두면 손해 볼 일은 없을 것입니다.

2장은 심전도 전극의 부착오류에 대한 이야기입니다. 여러분, 심전도 퀴즈나 시험문제에서 자주 보게 될 것으로 생각합니다.

“사건은 시험장에서 일어나지 않는다. 임상현장에서 일어난다!”

단순하고 부주의한 실수에서 지식이나 경험의 부족, 그리고 응급 시의 패닉·초조 등 “사건”은 의외로 우리 주변에서 빈번하게 발생합니다. “의료과오”라는 것은 지나친 표현일지도 모르지만 잘못 찍은 심전도를 보고 진단을 하거나 방침을 결정하는 것은 다른 사람의 프로필을 보면서 진찰을 하는 것과 같습니다. 이 장에서는 가장 많이 발생하는 것으로 상지에 전극 좌우를 잘못 부착하는 사례를 중심으로 학습하고, 본인이 정확하게 심전도를 찍는 것은 물론이고 타인의 실수를 간파해서 대처할 수 있도록 하고자 합니다.

3장에서 다루는 것은 ‘narrow QRS tachycardia’. 오리지널 “ASAP의 법칙”을 사용해서 빈맥을 판독하는 방법에 대해 해설합니다. 심방세동과 동성빈맥까지는 별도로 하고, 나머지 심방빈맥·심방조동과 발작성 상심실성 빈맥을 어떻게 구별할 것인가? 파형 자체, 약간 수준이 높은 이야기도 했지만 “환자층”에 착안하면 의외로 차이가 있어 진단하는 데 보조적으로 도움이 됩니다. 심전도를 종합적으로 판독하는 능력이야말로 제가 가장 잘하는 것으로, 그 일면이라도 느낄 수 있다면 더 없는 기쁨입니다.

4장은 저의 실패담을 통해 ‘P파 보는 법’에 대해 설명했습니다. QRS파 직전에 “당연히 있는 것”으로 인식하고 있다가는 “자유인”처럼 생긴 P파가 가끔씩 우리를 배반합니다. “P파는 스스로 찾는다.” - 평소에 그런 마음을 가지는 것이 중요하다고 느끼는 계기가 되었으면 하는 마음으로 헌신적인 강의로 만들었습니다. 아울러 ‘5 mm = 1 mV’, 소위 “절반 크기”로 찍은 심전도에 주의하라는 메시지도 판독하게 되지 않을까요?

5장은 ‘wide QRS tachycardia’가 주제입니다. 이것이 전반부의 마지막을 장식하는 “꽃”에 해당합니다.

Narrow QRS tachycardia에 비해 환자의 상태가 나쁜 경우가 많고, 보통은 순환기내과 의사를 즉시 부르면 괜찮다고 생각하겠지만 소재로 한 증례는 제가 일반내과 당직 중에 경험한 사람입니다. 다시 말해 누구나 만날 수 있는 병리이며, 일정 지식을 갖고 있으면 여러분에게 큰 도움이 될 것입니다.

Wide QRS tachycardia는 기본적으로 ‘상심실성(SVT)일지 몰라’라고 생각하는 것이 아니라 “역시 심실빈맥(VT)이네요”라고 단순하게 생각하면 된다고 알아두세요. 80%를 어떻게 100%에 근접시킬 것인가, 굉장히 제한된 시간에 판단하는 방법을 다루고 있습니다.

스스로 실천하고 있고 전부 1분 이내에 확인할 수 있는 항목을 엄선한 것인데 너무 많다고 느끼는 분이 있을지도 모르겠군요. 그런 분은 무리하지 말고, 파형에 대해 운운하기보다 활력징후 또는 환자의 임상적 배경을 우선 고려하세요.

강의에서도 강조하고 있지만 어중간한 지식의 “섣부른 기술”이라면 오히려 없는 편이 낫습니다. 현실세계에서 wide QRS tachycardia를 어떻게 할 것인가, 마지막에 해설한 제 나름의 “진심”에 공감하는 사람이 분명히 많을 것으로 믿습니다.

후반부의 처음인 6장에서는 ‘방실차단’을 다루고 있습니다.

“123분류” 중 심전도를 판독하는 것이 가장 어려운 ‘2도’를 중심으로 이야기를 전개했습니다.

준비하는 차원에서 소개한 ‘P파 관찰법’. 이것은 4장에서도 통하는 부분이 있는데 추천 “T-QRS 선의 법칙”으로 시작하는 일련의 흐름은 부정맥 심전도를 완전히 판독하기 위한 기본으로 도움이 될 것입니다.

본문 주제인 ‘2도 방실차단’은 정의에 대해 명확하게 설명했습니다.

또한 벤케바흐(Wenckebach)형과 모비츠 II(Mobitz II)형. 빈도나 위험성 등 임상적 의의와 함께 심전도에서 어떻게 구별할 것인가, 그것이 중요합니다. PR(Q)간격을 단지 앞에서 뒤를 좇아가는 것이 아니라 심전도에서 약간 거리를 두고 QRS파가 빠지기 직전과 직후를 비교하고 조망하는 관찰법을 반드시 숙지했으면 합니다.

‘○ : ○’이라는 ‘방실전도비’의 개념도 이해할 수 있다면 이미 여러분은 방실차단을 마스터한 것인지도 모릅니다. 이 장을 몇 번인가 읽는다면 어려워서 지나치기 쉬운 내용도 단박에 이해할 수 있을 것입니다.

또 사실은 ‘이탈박동(escape beat)·이탈리듬(escape rhythm)’도 다루고 싶었지만 지면 관계상 다음으로 미루었습니다. 다른 기회가 있을 것으로 생각합니다.

7장에서는 ‘폐색전증과 심전도의 관계’를 다루고 있습니다. “폐색전증의 심전도 소견”을 개정해서 정리하면 10개 정도가 됩니다.

제가 지금보다 훨씬 젊고 순환기병리학을 공부하던 시절, 이 소견들을 암기하거나 이해하는 데 상당히 곤혹을 겪었습니다(^^).

CTEPH로 줄여서 부르는, 다소 특수한 질환을 선별해서 폐색전증의 심전도 소견을 해설하고 있는 점도 특별하다고 생각합니다.

이어서 전형적인 예와 함께 심전도 소견이 충분하지 않은 중년 여성의 예를 들어서 이야기는 막바지에 돌입합니다. 가장 유명하다고 생각되는 ‘S1Q3T3(SIQIIITIII) 패턴’을 비롯해 어느 하나를 보더라도 폐색전증에 특이적인 소견은 없다고 말하는 심전도 전문가로서는 약간 억울한 심정인 것도 전부터 전하고 싶었던 점입니다. 폐색전증이라는 질환에서는 웰스 점수(Wells score), 활력징후, 진찰 소견 또는 기저질환 혈액검사(D-dimer) 등이 중요하며 심전도는 어디까지나 ‘조연’이라는 인식을 심어주는 “정직”한 강의로 구성했습니다.

8장은 흉통을 일으키는 급성 질환의 이야기로 시작해서 소위 “스테미”(STEMI : ST 상승 심근경색증”이 주제입니다. 이것도 임상 심전도학의 “꽃” 중 하나지요.

ST계측 방법, 방향성을 의식한 유도세트와 좌심실 벽과의 위치관계 등 기본을 설명한 후 마지막의 제일 후반부에 ‘사각지대·맹점’이 되기 쉬운 좌심실 ‘후벽’의 심근경색증은 어떤 심전도가 되는지를 다룹니다.

보통은 심전도의 전극을 부착하지 않은 뒷면의 유도를, 앞면에 비친 거울상(mirror image)으로 추정한다는, 초심자에게는 함정으로 생각되는 방법도 설명을 잘 들으면 이해할 수 있으리라 생각합니다. 마지막으로 실제 후벽과 관련한 STEMI 증례를 2개 준비했으니 지식을 동원하는데 활용하세요. 이것도 제가 언젠가 어디에서 사용해보고 싶었던 인상적인 증례입니다.

9장의 주제는 ‘전해질의 심전도’입니다. 그 중에서도 빈도가 높은 칼륨을 소재로 다루었습니다.

혈중 칼륨 수치가 높은 경우와 낮은 경우 각각 나타날 수 있는 심전도 소견에 대해 실제 예를 활용해 해설했습니다. 사실 이런 예는 적습니다. 찾는 것이 힘들 정도였으니까요. 여러분, 눈치 채셨겠지만 민감도·특이도의 관점에서 말하더라도 그렇지 않은 예가 훨씬 많습니다.

현실에서는 ‘텐트상 T파’를 비롯해 특히 파형이상과 칼륨 수치의 높낮이를 연결시켜서 파악하기 쉬운 점도 주의를 요합니다. 부정맥과의 관계도 의식하라는 논조로 설명했습니다. 고칼륨혈증과 저칼륨혈증 대략적인 중증도와 파형이상, 부정맥을 정리한 2개의 그림은 훌륭하기 때문에 반드시 하기 바랍니다. 물론 이것이 절대적인 것은 아니라는 점에 주의하세요. 지식으로 알고 있어도 절대로 손해 볼 일은 없을 테니까요.

기본 개념은 7장의 폐색전증과 동일합니다. 역시 전해질 이상은 채혈하는 것이 제일 중요하다고 하는 “심전도 전문가”답지 않은 저의 솔직한 메시지를 마음으로 이해해 주세요. 이 장에서 배운 후 심전도 소견을 보고 칼륨 수치를 추정해 보려는 사람은 “가짜”입니다(^^).

그리고, 이제 마지막 10장입니다.

R-P간격이 규칙적(regular)인 wide QRS tachycardia은 5장에서 다루었는데 드물지만 불규칙(irregular)한 패턴도 있습니다.

“심방세동 + α”의 +α는 ‘심실 내 이상전도’나 ‘WPW 증후군’ 등 비전문의에게는 약간 장벽이 높은 것은 아닐까 생각합니다(그래서 마지막 장에서 다룸). 특히 WPW 증후군 환자에게 심방세동이 일어나는 경우는 ‘가성(pseudo)심실빈맥’으로도 불리고 간혹 불안정한 활력징후를 동반합니다. 치료 등을 포함해 한 번 들어두면 순간적인 판단에 도움이 되지 않을까요?

이미 출간된 저서 등 많은 텍스트에 ‘추천의 말’을 서두에 두는 경우가 많습니다. 하지만 이번에는 그것을 일부러 뺐습니다. 이것도 새로운 ‘시도’일수도 있겠군요.

특히 “단독 저자”를 고집하며 집필했기 때문에 서두에서도 저의 언어로 직접 길안내를 하는 것이 좋지 않을까, 순수하게 그렇게 생각했기 때문입니다. 따라서, 서두와 1~10장의 모든 곳에서 제 나름의 “강의평가”를 달았습니다. 조금 수다스러운 느낌도 있지만 이 책을 읽기 전에, 그리고 다 읽은 후에 돌이켜보면 요점을 이해하기 쉬울 것이라고 생각합니다.

다만 정확하게 말해서 이 책의 저자는 저 혼자가 아닙니다. 절친인 오자사 네이코 선생님이 참여했기 때문입니다.

각 장의 감상평이나 핵심을 해설해 준 것뿐만 아니라 원고나 각 장의 말미에 있는 확인 테스트의 세세한 부분까지 검토해 주었고 유익한 많은 조언을 해 주었습니다.

오자사 네이코 선생님은 교토, 아니 일본에서 이미 뛰어난 실력을 인정받는 심장재활, 그리고 심부전의 대가입니다. 저와 똑같은 순환기내과 전문의면서 평소에 부정맥 전문의와는 다른 시각으로 심전도를 다루는 점이 매력적이었습니다.

제가 자랑으로 하는 심전도 판독이나 부정맥의 교육 및 계몽에 대해 폭넓은 시각으로 유기적으로 대화할 수 있는 동료 의사를 갑자기 찾기가 어려웠고, 교토에서 부탁할 사람이라면 오자사 네이코 선생님 말고는 누구도 떠오르지 않았습니다.

의학서원의 나카네 토우키(中根冬貴) 씨에게도 기획, 집필의 각 단계에서 도움을 받았습니다. 2017년 가을에 오랜만에 요코하마에서 다시 만나 이번 기획의 골자를 정했습니다. 20만자·150점을 넘는 원고나 표의 작성은 만만치 않은 “고행”이었지만 따뜻한 격려와 적절한 조언을 받을 수 있어서 기뻤습니다. 제 마음대로 부탁한 점을 다시 한 번 사과의 말씀을 드립니다. 또한 동사 제작부의 高口慶輔 씨에게도 감사의 마음을 잊지 않고 전하고 싶습니다. 순환기, 특히 심전도나 부정맥에 관한 집필에서는 일체의 타협을 허용하지 않는, 보통의 저자와는 뚜렷한 선을 긋는 저의 자세가 커다란 압력이 되었다는 것을 부정하지 않겠습니다. 다만 高口慶輔 씨의 노력으로 초고에 비해 놀라울 정도로 진화한 형태로 완성의 단계에 이르렀습니다. 나카네 토우키·高口慶輔 씨의 수고가 없었다면 이 책은 완성되지 않았을 겁니다. 이렇게 말할 수 있을 정도로 ‘프로페셔널한 일’이라고 생각합니다.

또한 저를 음지에서 전대미문의 지지와 응원을 보내준 가족에게도 감사의 말을 전하고 싶습니다. 간사이(關西)에 와서 이 지역 지리를 전혀 몰라서 불안한 일상을 보내고 있던 저에게 아내와 아이들, 장인, 장모님, 처형과 동서, 조카들은 저의 부모님과 누이와 함께 모두 소중한 존재입니다.

그리고, 마지막으로 모든 환자 분들은 책의 소재로 삼을 수 있도록 해 주었을 뿐만 아니라 다양한 것을 가르쳐주고, 깨달음을 준 최고의 “교과서”입니다. 앞으로도 진지한 자세로 의료의 길에 정진하고자 합니다.

봄을 기다리는 교토 키타야마(北山)에서

스기야마 히로아키(杉山裕章)

<감수의 글>

심전도는 늘 자주 접하는 중요한 검사법입니다. 고령 인구의 증가로 심방세동 등 부정맥 인구가 늘고 있고 새로운 경구용 항응고제(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant, NOAC) 등 신약들이 꾸준히 개발되고 있습니다. 일반인들도 스마트폰, 웨어러블 디바이스 등을 통해 심전도와 부정맥을 익숙한 단어로 생각하고 있습니다. 이럴 때일수록 빠르고 정확한 심전도 판독이 중요합니다.

이 책은 기존의 심전도 책의 틀을 과감히 벗어나 심전도의 대가가 바로 옆에서 한 수를 전해주듯 이야기를 풀어나갑니다. 저자만의 독특한 ‘법칙’을 익히면서 단원마다 제시된 확인 테스트를 풀다 보면 어느새 심전도를 보는 안목이 향상된 것을 경험하게 될 것입니다.

0장. V사인! ABCDE라고 부르자 - 심전도만으로 생각하지 마라!

심전도 “이외의 것”을 보지 않는다면 / 1

“V사인! ABCDE의 법칙”을 만나다 / 2

V사인 - 뭐니 뭐니 해도 첫번째는 이것! / 4

Age의 ‘A’ - 연령 / 5

Background의 ‘B’ - 기저질환 / 5

Complaint의 ‘C’ - 주증상 + 관상동맥 위험인자 / 6

Drug의 ‘D’ - 복용약물 / 6

ECG의 ‘E’ - 역시 심전도 / 7

요약 / 8

나는 이렇게 판독한다 _ 0장 / 9

1장. 심방세동의 이모저모 - 표준에서 “예외”를 배우다

부정맥의 “필두”로서의 심방세동 / 11

표준 증례가 최적 / 12

확인은 3개만! / 13

진단 포인트 ① 불규칙적인 R-R 간격 / 14

진단 포인트 ② 빈맥 경향 / 16

심방세동의 심박수 계산 - 맥박측정법의 권장 / 17

심방세동에서 심박수 표현은 대략적으로! / 18

동성리듬을 알아라! - “일이에프(I·II·aVF)의 법칙”으로 간단하게 확인 / 20

진단 포인트 ③ 동성 P파가 없는 대신 f파가 / 22

f파를 발견하는 법 / 23

전반부 요약 / 27

예외 ① R-R 간격이 규칙적인 심방세동 / 28

왜 규칙적이 되는 걸까? / 30

예외 ② 빈맥이 아닌 심방세동 / 31

예외 ③ f파가 없는 심방세동 / 32

마지막으로 / 35

1장의 확인 테스트 / 36

정답과 해설 / 41

나는 이렇게 판독한다 _ 1장 / 43

2장. 전극의 부착 오류에 주의 - 한 번의 실수가 “의료사고”로

익숙하지 않은 기사의 이름 / 45

이렇게 물어보면 알 수도? / 46

제일 먼저 정확하게 전극을 부착하자! / 49

오른손 - 왼손의 부착 오류 / 50

오른손 - 왼손 오류를 의심하는 힌트 소견 / 53

우심증(dextrocardia)만 배제해야 한다 / 55

처음 증례에서 확인하자! / 59

기타 부착 오류 ① - 발 전극의 좌우 / 59

기타 부착 오류 ② - 손 전극과 발 전극 / 60

흉부유도의 부착 오류 ① - 늑간 오차(높이 오류) / 61

흉부유도의 부착 오류 ② - 색깔 오류 / 63

전극 오류 방지법 / 66

2장의 확인 테스트 / 67

정답과 해설 / 71

나는 이렇게 판독한다 _ 2장 / 75

Narrow QRS tachycardia 세미나 개강 77

“ASAP의 법칙”으로 생각하는 습관을 3장

불행한 환자 / 77

처음에 V사인! ABCDE의 법칙부터 / 79

감별해야 할 빈맥 리스트 - “ASAP의 법칙” / 80

가장 먼저 심방세동의 “A” - 부정맥의 왕 / 82

동성빈맥의 “S” - 원인에도 생각을 집중한다. / 84

나머지 2개는 심전도를 배제한 것이 결정타! / 87

심방조동과 심방빈맥에 대하여 . 두번째 “A” / 90

심방조동의 전도비도 간단하다 / 93

2 : 1 전도라서 어렵다 / 95

심방조동이 규칙적이라는 것은 거짓말? / 98

‘조동인가, 빈맥인가’하는 문제 / 100

남은 발작성 상심실성 빈맥 - “P”에는 어떤 특징도 없다 / 105

처음 증례의 자세한 사항 / 107

마지막으로 / 108

3장의 확인 테스트 / 109

정답과 해설 / 115

나는 이렇게 판독한다 _ 3장 / 119

4장. P파의 정확한 인식이 중요 - 일이에프(I·II·aVF)의 법칙을 외치기 전에

소중히 간직해 둔(?) 실패담 / 121

방심할 수 없는 수술 전 상담 / 122

증례 예시: A씨 / 122

심전도는 어떨까? / 123

평소와 같은 순서로 … 리듬을 알고 있나? / 125

심전도의 크기에 주목 / 126

검사실에서 걸려온 전화 / 127

반성을 통해 본 과제 / 131

누구나 빠지는 ‘함정’일지도? / 132

마지막 교훈 / 133

4장의 확인 테스트 / 135

정답과 해설 / 139

나는 이렇게 판독한다 _ 4장 / 141

5장. 실제 예에서 배우는 wide QRS tachycardia - 이상과 현실의 사이에서

환자가 갑자기 / 143

Wide QRS tachycardia일 가능성 / 145

나는 이렇게 생각한다 ① - 심전도 이외의 정보에서 / 147

나는 이렇게 생각한다 ② - 심전도 보는 법 / 150

처음 증례로 돌아와서 / 164

자세한 사항과 실제 대처법 / 165

현실 세계에서는 어떨까? / 167

전체 요약(총괄) / 168

마지막의 마지막 / 169

5장의 확인 테스트 / 171

정답과 해설 / 177

나는 이렇게 판독한다 _ 5장 / 179

6장. 방실차단의 정확한 이해 - “정중앙”이 가장 어렵다?

의뢰로 시작하는 이야기 / 181

방실차단의 “분류”를 알고 있나? / 182

고민이 된다면 심전도는 길게 찍어라 / 184

P파는 ‘있는’ 것이 아니다 . ‘찾는’ 것이다. / 186

방실차단 심전도의 본질 / 190

2도 방실차단은 이렇게 이해하라 / 191

2도 방실차단의 “그 다음” - 기전까지 알면 만점 / 193

벤케바흐와 모비츠의 심전도 특징 / 195

유령 같은 모비츠 II형 / 197

바로 앞에만 보지 마라! / 198

○ : ○은 방실전도비로 이해하라! / 201

정답 맞추기 . 처음 증례는 어떻게 생각하는가? / 202

요약 - 이상적인 선배의 모습과 함께 / 204

6장의 확인 테스트 / 207

정답과 해설 / 213

나는 이렇게 판독한다 _ 6장 / 216

7장. 폐색전증에서 심전도의 위상 - “조연”에 지나친 기대는 하지 마라!

폐색전증의 심전도 소견이란? / 217

폐색전증 심전도의 특징 / 218

만성 혈전색전성 폐고혈압에서 배우다 / 220

실제 CTEPH의 증례 / 220

남은 소견 . 특히 S1Q3T3 패턴 / 226

폐색전증 증례 1(81세 여성) - 어떻게 생각하나? / 229

점수가 너무 많아 / 231

폐색전증 증례 2(45세 여성) - 어떻게 생각하나? / 233

그 후에 어떻게 되었을까? - 결과 / 236

폐색전증은 머릿속에 떠올려라 / 238

폐색전증의 심전도 요약 / 239

7장의 확인 테스트 / 241

정답과 해설 / 245

나는 이렇게 판독한다 _ 7장 / 247

8장. STEMI 심전도의 함정 - “사각지대”까지 통찰하는 눈을 길러라.

흉통 환자를 만났다면? / 249

어떤 질환이 중요하지? - 역시 심근경색증? / 251

급성 관상동맥증후군의 병리와 진단 / 252

ST 상승을 판독하는 법 / 254

12유도의 의의를 다시 생각한다 . 방향으로 생각하라. / 256

심근경색증의 부위 진단 / 258

‘사각지대’인 후벽은 어떻게 할까? / 263

반대쪽에도 반영된다. . 대측유도(contralateral leads) / 265

후벽을 거울 너머로 보라 / 267

실제 증례 . 1(난이도: ★★) / 268

실제 증례 . 2(난이도: ★★★) / 274

마지막 요약 / 279

8장의 확인 테스트 / 280

정답과 해설 / 287

나는 이렇게 판독한다 _ 8장 / 289

9장. 전해질 이상과 심전도의 관계 - 이온의 일은 피에게 들어야 - 진심을 말한다.

한 번은 기억했다? / 291

칼륨 이상과 중증도 / 293

칼륨 수치만으로 판단하지 마라 / 295

고칼륨혈증의 심전도 / 297

고칼륨혈증의 심전도 . 전형적인 예(1) / 301

고칼륨혈증의 심전도 . 전형적인 예(2) / 307

텐트“급” T파는 얼마든지 있다 / 311

문헌으로 보는 고칼륨혈증 심전도의 ‘진실’ / 314

저칼륨혈증의 심전도 / 316

QT 간격 확인법을 복습하라 / 318

저칼륨혈증과 부정맥 / 319

칼륨 수치가 그렇게 낮지 않아도 / 320

자, 실천! 저칼륨혈증 . 전형적인 예 / 321

또 하나의 전형적인 예(저칼륨혈증) / 326

“그렇지 않은” 예도 있다 / 330

9장의 확인 테스트 / 333

정답과 해설 / 336

나는 이렇게 판독한다 _ 9장 / 339

10장. 다양한 wide QRS tachycardia - R-R이 불규칙한 wide 빈맥에서 고려할 것

심상치 않은 분위기 / 341

이것이 wide QRS tachycardia? / 342

환자의 배경- “V사인! ABCDE의 법칙” / 343

감별진단 / 346

(심실 내) 이상전도라는 개념 / 348

왜 지금 WPW 증후군인가? / 354

심방세동·심방조동이 위험해지는 이유 / 356

치료는 어떻게 할까? / 358

고민 끝에 나온 결론과 결과 / 359

마치며 / 362

10장의 확인 테스트 / 363

정답과 해설 / 370

나는 이렇게 판독한다 _ 10장 / 373

색인 / 374