전공의 시절 오류동 보건진료소에 진료하러 갔을 때가 생각납니다. 환자에게 간기능검사를 해보자고 했는데, 옆에서 보고 있던 간호대 실습생이 “선생님, 가정의학 진료는 돈이 적게 든다고 했는데 똑같이 간기능검사를 하네요. 그러면 뭐가 다른가요?”라고 질문했습니다. 뭐라고 똑 부러지게 답을 할 수가 없었습니다. 외국의 가정의학 교과서를 읽으면서 가정의학적 진료는 돈이 적게 든다고 말로는 떠들고 있었지만, 우리 가정의에게는 어떤 다른 능력이 있는지, 혹은 우리가 어떻게 다르게 해야 하는지를 모르고 있었습니다. 여러 전문분야의 문제를 동시에 진료함으로써 중복 진료를 줄일 수 있기 때문에 비용을 줄일 수 있겠지만 그것은 답이 아니었습니다.
전공의 시절 저를 가장 힘들게 한 것은 ‘나는 남들보다 잘 하는 것이 하나도 없다’라는 것이었습니다. 사람들 모두가 남들보다 잘나고 싶어 하듯이 저도 잘난 사람이고 싶은데, 우리가 비록 환자가 가진 여러 가지 질병을 혼자서 진료해주는 장점은 분명히 있지만, 우리가 진료하는 질병 하나하나에 대해서는 다른 분과전문의들이 분명히 더 잘 알고 있지 않은가요? 그런데 가족상담은 정신과 의사들도 다루지 않는 분야였습니다. 우리가 남들보다 잘 하는 분야가 될 수 있었습니다. 정신없이 바쁜 와중에도 교과서에 나오는 가족 기능, 가족생애주기, 가족평가, 가족회의 등을 읽었습니다. 가족회의를 소집해야 한다고 배웠습니다. 정신과에 파견 갔을 때에는 복잡한 문제가 있어서 정신과에서도 골치 아파하는 환자가 다시 입원을 했습니다. 정신과에서는 저에게 주치의를 맡겼고, 나름대로 노력을 했더니 상태가 상당히 좋아졌습니다. 파견이 끝날 때쯤 정신과에서는 가정의학과로 전과해서 계속 진료해주기를 바랐고, 그래서 전과를 시켰습니다. 책에서 배운 대로 가족회의를 소집하고 상담을 했는데, 정말 힘들었습니다. 복잡한 문제를 가진 환자인데다 저는 상담에 대해서 아는 것이 하나도 없었으니까요. 머리를 쥐어짜면서 제가 겨우 할 수 있었던 것은 그저 ‘환자와 가족의 행복을 위한다는 진심을 담아서 최선을 다하는 것’뿐이었습니다. 다행히도 환자의 상태는 더 좋아졌습니다.
가족상담에 대한 갈증을 계속 가지고 있던 중 90년대 초에 박은숙 선생님의 ‘해결중심 단기 치료’에 대한 강의를 들었고, 이듬해에는 부산 고신의대의 김원경 선생님이 주관하는 부산대 심혜숙 교수님의 5회에 걸친 가족치료 워크샵에도 참석하였습니다. 곧이어 부산대학에서 열린 해결중심 단기치료 창시자인 김인수 선생님의 3일간의 워크샵에도 참석했습니다.
자그마한 체구의 선생님께서 누가 어떤 이야기를 하더라도 항상 웃는 얼굴로 “good!”하면 서 열정적으로 워크샵을 이끌던 모습이 아직도 눈에 훤합니다. ‘병원을 지워주겠다는 돈 많은 여자와 재혼하기 위해 부인과 이혼하려는 의사’에 대한 어려운 증례 발표가 있었는데, 그 실습에 제가 의사 역으로 참여했고, 상담 실습 지원자의 노력에도 불구하고 상담은 별다른 효과가 없이 끝났습니다. 토론 중 저는 ‘앞으로는 다시 상담에 나오고 싶지 않다’라고 이야기했고, 선생님께서는 여전히 웃는 얼굴로 ‘그래도 방법이 있을 것’이라며 긍정적인 태도를 보여주셨습니다(지금 생각해보면 의사를 수용하는 태도를 보여주면서 의사가 가장 힘들어 하는 것과 진심으로 원하는 것에 대한 이야기와 함께 의사의 어릴 적 경험까지 다루었으면 도움이 되었을 것 같습니다. 그런 후 자식들의 미래에 대한 이야기를 포함한 의사를 힘들게 만들 수 있는 방법을 동원했으면 달라졌을지도 모르겠습니다). 저에게 길을 열어주시고 도움을 주신 모든 분들에게 진심으로 고맙다는 인사를 드립니다.
이후의 부산지역 가족치료 워크샵은 동아대병원 가정의학과에서 주관해서 이상훈 선생님을 모시고 3년에 한 번씩 약 20년 동안 계속되었습니다. 김종성, 박일환, 최지호, 오미경, 이명춘, 함상근 선생님 등 관심있는 분들이 가족중심진료연구회를 만들었고, 학회의 후원을 받아 함께 연구하면서 2012년에는 전공의를 대상으로 하는 가족중심진료 워크샵을 개최할 수 있었습니다. 학회 때마다 BATHE 기법을 이용한 환자상담 워크샵 및 가족중심진료 워크샵이 열리고 있습니다. 상담 및 가족중심진료 워크샵이 전공의 교육의 필수 코스가 되기를 기대해봅니다.
그런데 가족상담 뿐만 아니라 환자의 심리상담도 우리가 다른 어떤 분야의 의사들보다도 잘할 수 있다는 것을 알고 있습니까? ‘The Fifteen Minute Hour’에서는 정신과 의사보다도 정신과 외의 임상 의사가 환자를 상담하는 것이 장점이 더 많다고 했습니다. The Fifteen Minute Hour를 번역한 ‘환자상담의 달인’과 이 책 9장의 증례를 보시면, 돈이 적게 들고 효과는 더 좋은 진료를 우리가 할 수 있음을 알게 될 것입니다. 우리의 성장에도 당연히 도움이 될 것입니다.
가족상담을 수행하려면 치료 삼각관계, 자신의 감정 알아차리기, 가계도, 가족생애주기, 기본적인 가족 기능(적응력, 결속력, 소통) 평가, 가족체계, 가족과 소통하기 및 중립 지키기 등에 대한 지식 혹은 능력을 갖추어야 합니다. BATHE 기법에 능숙해지면 가족상담능력 갖추기가 수월할 것입니다. 우리는 ‘한국’의 의사이기 때문에 환자와 관련된 가족상담하기가 그렇게 어렵지 않을 것입니다. 물론 우리 자신의 한계를 알아야 하고, 전문가의 도움도 받아야 할 것입니다.
이 기회를 빌어 저에게 생명과 삶과 한없는 사랑을 주시고 인생에 대해 끊임없이 되돌아보고 성찰하게 하시는 부모님께 큰 사랑과 감사를 드립니다. 혼신의 힘을 다하는 노력이 어떤 것인지를 몸소 보여주면서 저에게 늘 사랑과 자극을 주는 아내, 아프지 않고 건강하게 커주고 자신의 일에 최선을 다하면서 세심한 배려까지 할 줄 아는 자랑스러운 아들과 딸에게도 고맙고 사랑한다는 말을 전합니다.
박 주 성
2022년 2월
1장 의사가 상담을 해야 할까?
1. 임상 의사는 상담을 해야만 한다
(1) 환자는 도움을 받기 위해 의사를 찾는다
(2) 건강, 감정, 환경이 서로 연관되어 있다
(3) 전통적 의료 모델의 한계
(4) 신체건강과 정신건강 간의 관련성을 간과하면 비용이 많이 든다
2. 생의학 모델, 생정신사회 모델
(1) 생의학 모델
(2) 생의학 모델의 문제점
(3) 일반 체계 이론(General Systems Theory)
(4) 생정신사회 모델
3. 생정신사회 모델의 임상적 적용
(1) 증례
(2) 환자에게 일어난 일의 순서
(3) 새로운 접근방식
4. 생정신사회 모델의 제한점
(1) 서론
(2) BPS 모델에 철학적 일관성이 부족하다는 주장
(3) BPS 모델이 실천에 지속적인 영향을 미치지 못했다는 주장
(4) BPS 모델이 주관성을 존중하지 못한다는 주장
2장 일차진료 의사의 상담 자격, 장점
1. 스트레스와 건강
(1) 스토리: 개인의 안정 상태
(2) 신경증에 관한 학설
(3) 질병 행동
(4) 감당할 수 없을 때의 결과
(5) 환자마다 스트레스에 대해 다르게 적응하는 이유
2. 스트레스 이기기
(1) 적응을 잘 하면 건강하다
(2) 스트레스와 뇌 유연성
(3) 스트레스에 대처하기
(4) 사회적 지지
3. 위기 개입
(1) 위기 개입 목표
(2) 기대하는 결과
4. 진료에 적용하기
(1) 환자가 방문한 배경 파악하기
(2) 환자의 스트레스 최소화하기
(3) 수용하는 것이 치료의 일부
5. 상담, 정신치료
(1) 도움을 받을 것이라는 기대
(2) 치료적 관계
(3) 외부의 견해 청취
(4) 교정 경험 장려하기
(5) 현실을 반복적으로 점검해보는 기회 제공
6. 심리치료적 관계 만들기
(1) 환자의 관점 이해하기
(2) 기술
(3) 신뢰
(4) 지속성
(5) 지지와 위로
(6) 무슨 일이 있는지 알아낸 후 개입하기
7. 일차진료 의사에게 상담 자격 자질이 있는가?
8. 정신건강치료자로서 일차진료 의사의 장점
(1) 정신질환자라는 꼬리표를 붙이지 않고서 증상을 치료한다
(2) 정서적 병력을 정상화시킨다
(3) 한 번에 조금씩 치료한다
(4) 환자가 거부당했다는 느낌을 가지지 않게 된다
(5) 몸과 마음을 동시에 치료한다
(6) 정신과로 의뢰한다고 해서 좋을까?
(7) 가족에 대해 알고 있다
3장 환자 돕기
1. 환자를 도우려면
(1) 인간은 스토리를 가지고 있다
(2) 스트레스 이해시키기, 지지하기
(3) 환자의 평정심 회복시키기
2. 환자가 통제력을 되찾는 것이 중요한 이유
(1) 지지요법
(2) 탐색요법
3. 스토리 편집하기
(1) 언어와 스토리
(2) 언어와 스토리 편집
(3) 자기 효능감
(4) ‘아직까지는’이란 말의 위력
(5) 긍정적 착각의 힘
(6) 스토리 편집 돕기
4장 BATHE 기법
1. 치료적 탐구 시작하기
2. 환자의 반응 이끌어내기
3. BATHE 기법
(1) ‘B’는 배경을 의미
(2) ‘A’는 감정을 의미
(3) ‘T’는 문제를 의미
(4) ‘H’는 대처를 의미
(5) ‘E’는 공감을 의미
4. BATHE 기법 사용 시점
5. 여러 가지 문제 다루기
6. 아무런 문제가 없다는데…
7. 면담으로 촉발된 감정을 BATHE로 관리하기
8. 숙제 주기
9. 마치기
10. 다시 왔을 때
11. 숙제 보고하기
12. 다양한 상황에 적용하기
(1) 급성 상태
(2) 만성적인 문제
(3) 심리치료 결정에 환자를 참여시키기
(4) 어려운 환자
(5) 예: 애도하는 환자
13. 면담 통제하기
14. 과정 가르치기
15. 상담을 짧게 할 때의 효능
5장 개입하기
1. 상담 시 개입 수준(PLISSIT)
(1) P는 허용
(2) LI는 제한된 정보 제공
(3) SS는 구체적인 제안
(4) IT는 집중치료
2. 충고가 도움이 되는 경우
(1) 자기 주장 훈련
(2) 자신 돌보기
(3) 생각, 감정, 행동 구분하기
(4) 자신의 감정 책임지기
3. 3단계 문제 해결법
4. 목표 설정 지침
(1) 환자에게 중요한 것을 목표로 하기
(2) 작은 것을 목표로 하기
(3) 구체적이며 명확하고 행동적인 것을 목표로 하기
(4) 하지 않는 것보다는 하는 것에 관심 두기
(5) 종식보다는 시작을 목표로 간주하기
(6) 환자의 생활에서 현실적이고 성취 가능한 것을 목표로 하기
(7) 목표 수행이 힘든 일이라고 인식하기
5. 환자가 마무리할 것을 기대하기
6. 상담 끝내기 139
7. 환자를 북돋워주는 유용한 전략
(1) 환자가 선택사항을 찾도록 돕기
(2) 결과 전망해 보기
(3) 시간적 여유 가지게 하기
(4) 선택하지 않기
(5) 상징적 의미 탐색하기
(6) 환자를 현재에 집중시키기
(7) 통제력 회복시켜주기
(8) 강점에 초점 맞추기
(9) 환자가 책임지게 하기
(10) 새로운 채점 체계 적용하기
8. 환자의 변화 능력 촉진시키는 법
(1) 환자가 처한 상황(환자의 지도)에서 시작하기
(2) 주의 깊게 청취하기
(3) 현재에 초점 맞추게 하기
(4) 감정 탐색하기
(5) 먼저 수용해준 다음 변화하도록 돕기
(6) 끊임없이 말하는 환자 대하는 법
9. 변화 과정 체계화하는 법
(1) 환자의 강점에 초점 맞추기
(2) 선택사항 탐색하게 하기
(3) 환자가 할 수 있는 것을 하게 하기
(4) 나쁜 상황에서의 4가지 선택사항
(5) 문제는 항상 환자 몫
10. 까다로운 환자 가족을 상대하는 법
(1) 말로 하는 합기도 기술
(2) 동의하면서 시작하기
(3) 죄책감을 덜어주는 것이 치료
(4) 도전 즐기기
(5) 가족 간 갈등 다루기
(6) 도처에 도사리고 있는 공격
(7) 환자에게 직면하기
6장 긍정적인 면 강조하기
1. 긍정적 정서는 건강에 좋은 영향을 준다
2. 긍정적 사고가 안녕감을 향상시킨다
3. 강점 탐구 이론
4. 전통적인 BATHE에서 긍정 BATHE로
(1) 환자 삶의 긍정적인 측면 이끌어내기
(2) 좋았던 일 되짚어 보기
(3) 행복하게 해주는 새로운 사고 습관
(4) 일반 BATHE 기법과 긍정 BATHE 기법 중에서 선택하기
(5) 건강과 행복의 지표인 감사하기
(6) 긍정적 성격 특성
5. 용서의 위력
6. 기타 긍정적 인지 전략
(1) 장애물을 성공하기 위한 발판으로 간주하기
(2) 마음 챙기기
7. 우리 자신을 보호하기 위한 12 원칙
7장 진료에 가족 포함시키기
1. 치료적 삼각관계
(1) 의료에서의 양자 관계 환상
(2) 삼각형 관점의 의미
2. 가족과 질병
(1) 가족이 건강에 영향을 미치는 경로
(2) 건강에 영향을 미치는 가족 요인
(3) 진료에 가족 포함시키기
3. 가족 평가, 가족 구조, 가족 기능
(1) 진료 시 가족 평가
(2) 가족 구조
(3) 가계도
(4) 가족 생애주기
(5) 가족 기능
(6) 가족 기능 주기(Cycle of Family Function)
(7) 가족 기능 평가
(8) 자가-보고 가족 평가 척도에 대한 체계적 고찰
4. 의사에게 유용한 가족 기능 평가 도구
(1) Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale IV (FACES IV)
(2) Systemic Clinical Outcome and Routine Evaluation (SCORE)
(3) Systemic Therapy Inventory of Change (STIC)
5. 참고: 가족 체계 이론
8장 가족중심진료 5단계
1. 가족중심진료 5단계
(1) 1단계: 가족에 대한 최소한의 강조
(2) 2단계: 지속적인 의료 정보 및 조언
(3) 3단계: 감정과 지지
(4) 4단계: 체계적인 평가 및 계획된 개입
(5) 5단계: 가족 치료
2. 3단계와 4단계의 평가 및 상담 기법
(1) 스트레스 근원 찾기
(2) 가족 적응력 평가
(3) 가족 결속력 평가
(4) 문제와 관련이 있는 가족 내 반복되는 상호작용 패턴 찾기
3. 가정의를 위한 가족 평가
(1) 가계도
(2) 가족 기능 평가 도구
4. 3단계 가족중심진료의 기능
(1) 교육
(2) 예방
(3) 지지
(4) 도전
5. 일차의료 가족중심진료의 기본 기술
(1) 3단계 기법
(2) 4단계 가족중심진료 기법
6. 가족중심진료 5단계 요약
(1) 가족중심진료 5 단계
(2) 3단계와 4단계에서의 평가 및 상담 기법
(3) 3단계 상담의 기능
(4) 가족중심진료의 기본 기술
9장 증례
1. 반드시 가계도를 그리자(현재의 가족)
2. 반드시 가계도를 그리자(원가족)
3. 삼각관계
4. 한국인
5. 애도반응
6. 화가 나거나 상담하기 힘들 때
7. 충고하기
8. 긍정 BATHE
9. 위기에 처한 환자
| 부록 |
A. 어떤 경우에도 사용할 수 있는 좋은 질문 12개, 좋은 답변 3개 (BATHE 기법)
B. 환자 및 가족 상담 시 도움이 되는 것
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