증례로 배우는 피부진료 스킬 > Dermatology

The devil is in the details.
Anonymous
 
악마는 디테일에 있다라는 말이 있다. 우리가 무심코 지나쳐 버릴지 모르는 디테일 속에 불가사의한 핵심요소가 숨어 있고, 따라서 대충 보면 쉬워 보이는 일도 제대로 해내려면 예상했던 것보다 더 많은 시간과 노력을 쏟아부어야 함을 의미한다.

같은 병원에 근무하셨던 선생님의 소개로 이 책과 관련된 일을 맡으면서, 대충 보고는 쉬운 일이라 생각했다. 구글 번역기를 비롯해 사람을 능가하는 번역기가 있는 이 시대에 일본어 책을 우리말로 낸다는 것은 번역 작업결과를 한 번 읽으면서 의학용어를 바로잡고, 문맥에 맞게 다듬는 일이라 생각했다. 하지만, 역시 악마는 디테일에 있었다. 생각보다 많은 시간과 노력을 쏟아붓고 나서야 일을 끝마치게 되었다.

이 책을 우리말로 옮기는 일뿐만 아니라 이 책에 소개된 환자의 증례나 그와 관련된 피부과 질환을 통해, 다시 한 번 악마는 디테일에 있다라는 말이 명언이라는 것을 깨달을 수 있었다. 코난 도일은 예리한 관찰능력과 그에 바탕을 둔 논리적 추론능력을 보여준 에딘버러 의과대학 시절 은사 조셉 벨(Joseph Bell, 1837~1911)을 명탐정 셜록 홈즈의 탄생에 영감을 준 가장 중요한 인물이라 말한 바 있다. 피부과 임상의사의 최고의 덕목(virtue) 또한 꼼꼼한 관찰에서 시작된다고 생각한다. 흔히 놓치기 쉬운 디테일 속에 진단을 위한 실마리가 숨어 있고, 치료 과정 중에 맞닥뜨리는 예상치 못한 사소한 반응이나 환자의 말 한마디 속에 난제를 해결할 수 있는 열쇠가 숨겨져 있다.

이 책에 소개된 피부질환 증례와 그에 대한 해설 속에서는 디테일 속에 또아리를 틀고 숨어 있는 매력적인 악마들을 자주 만날 수 있었다. 실전편의 ‘항히스타민제 어떤 것을 선택할까?’라는 항목에서는 별 생각없이 처방하고 있던 피부과의 가장 중요한 먹는약인 항히스타민제를 사용함에 있어서도 디테일에 대한 악마적인 고려가 얼마나 필요한지를 느낄 수 있었다. 또한 너무나 잘 알고 있다고 자부하던 건선이나 아토피피부염에 대해서도 내가 놓치고 있던 세세한 디테일을 배울 기회가 되었다. 오랜 임상경험을 가진 저자들이 툭툭 내던지는 한 마디 속에서는 레지던트 시절 나의 은사님들이 알려주신 매력적인 악마들을 다시 만날 수 있어 반가웠다: ‘스티븐스-존슨 증후군 환자가 의심된다면 입술을 봐라’, ‘4S 환아는 얼굴이 불쌍해 보인다’ 등등… 진료의 꿀팁은 시대와 국경을 초월한다는 것을 다시 한 번 깨달으면서 ‘환자는 변하지 않는다’고 가르쳐 주셨던 은사님 한 분을 떠올렸다.

이 책의 또다른 덕목은 변치 않는 환자와 증례를 다루고 있지만, 나날이 달라지는 최신치료의 디테일과 그 속의 악마들까지 놓치지 않는다는 것이다. 건선에서는 이미 대세가 되어버렸고, 아토피피부염에서도 모르고는 더 이상 피부과 의사로 살아가기 힘든, 생물학적 제제는 물론이고 그 사용시 고려해야 하는 부작용과 대처법까지 꼼꼼하게 저자들은 다루고 있다.

책의 말미에는 표로 정리된 이 책에서 다루고 있는 질환의 일람표가 있다. 그 표를 보면 동네병원은 물론이고 대학병원에서 볼 수 있는 웬만한 피부질환을 이 책에서 모두 언급하고 있음을 알 수 있다. 개인적으로는 한 가지 중요한 것이 빠져 있다고 생각한다. 실제 피부과 환자를 진료하다 보면, 도저히 진단을 내리지 못하고 비굴하지만 피부염(dermatitis)이란 진단명을 입력하고 마는 그런 환자들 말이다. 매일매일 그 진단명을 입력하는 환자들의 숫자를 생각할 때, 피부과 의사인 내가 과연 아는 것이 얼마나 될까라는 자괴감이 들곤 했다.

이 책을 보면서 비록 완전치는 않지만 그에 대한 해법을 하나 알게 됐다: 디테일. 내가 놓쳤던 디테일 속에 진단을 위한, 치료를 위한 단서가 숨어있을 것이다. 피부과 의사로서 살아간다는 것은 환자와의 만남(직접적이 됐건, 책이나 논문을 통한 간접적인 것이 됐건)을 통해 그런 디테일을 하나하나 깨달아가면서 ‘피부염’ 진단을 붙여야 하는 환자를 조금씩이나마 줄여나가는 과정은 아닐는지…
 
The dermatologic devil is also in the DETAILs.
 
2022년 7월
중앙대학교병원 피부과 이갑석 

기본편
 
1 저녁마다 발진이 생긴다 10
2 발진 진찰 중에 발생한 혈압저하! 13
3 종아리의 동통성 홍반 17
4 발열과 동통성 홍반 20
5 정강이의 자반 22
6 벌레물림? 26
7 목의 통증과 구내염이 낫지 않는다 29
8 팔의 궤양 32
9 가슴의 다발성 결절 35
10 귓바퀴의 부종 38
11 뺨의 결절 41
12 아랫입술의 결절 44
13 아래팔의 피부발진 47
14 얼굴의 피부발진이 낫지 않는다 50
15 전신의 피부발진 54
16 발열과 전신의 피부발진 57
17 전신에 각질이 우수수 떨어지는 홍반이 반복된다 60
18 종아리의 발적·부종·열감·압통 63
19 등의 종기 66
20 아토피피부염의 악화? 69
21 허리의 물집과 통증 72
22 발톱이 탁하게 변색되고 두꺼워짐 75
23 음부의 홍반·각질·고름물집 78
24 전신의 붉은색 구진·가려움 81
25 머리의 탈모반 85
26 발꿈치가 검게 변했다 88
 
* 질환 일람 222
* 약제 일람 225
 
기본편
1 다리의 선천성 피부발진 91
2 머리의 선천성 탈모반 94
3 발열과 전신의 홍조·짓무름 97
4 팔다리의 붉은 구진 100
5 머리의 탈모·각질·딱지 103
6 아토피피부염 환자의 피부발진 악화 106
7 엄지발가락의 결절 109
8 얼굴에 피부발진이 반복된다 112
9 전신의 각질이 동반된 홍반 115
10 미열과 전신의 홍반 118
11 얼굴의 홍반·구진 121
12 손등의 결절 124
13 손톱의 결절 127
14 손가락에 세정제가 닿았는데 아프다! 130
15 어두운 곳에서 어떤 것에 손가락을 물렸다! 133
16 두피와 겨드랑이의 고름 136
17 아토피피부염 환자의 결막충혈 139
18 얼굴과 등의 각질·짓무름·작은 물집 142
19 손바닥·발바닥의 피부발진 145
20 손발톱의 변화 149
21 다리의 자반 153
22 발바닥의 궤양 156
23 발열과 입술·구강의 이상 159
24 전신의 홍조와 각질탈락 162
25 발목의 궤양 166
26 다리의 ‘상처’ 169
27 머리의 ‘상처’가 낫지 않는다 172
28 얼굴의 구진·고름물집 176
29 갑자기 발생한 얼굴과 목의 부종 179
30 손가락의 각화성 홍반 182
31 봉와직염? 185
32 발의 결절 188
33 발바닥의 결절 192
34 발톱의 변색·변형 195
35 발열과 가슴의 물집 198
36 몸통·팔의 홍반 201
37 손바닥의 피부발진 204
38 음부의 홍반이 낫지 않는다 207
39 종아리의 발적·부종이 급속하게 진행! 211
40 항히스타민제 어떤 것을 선택할까? 214
41 가슴의 결절 217