임상영역에서의 성차의학 > Gastroenterology

‘편향성을 지양하는 의학 연구를 진행함으로써 남녀 모두의 건강에 도움이 되게 하자는 성차의학’과 조우하게 된 것은 2014년 8월의 더운 여름날 스탠포드대학-한국과학기술단체총연합회(한국여성과총)의 Gendered Innovation (GI, 젠더혁신) Workshop에서였다. 젠더혁신의 기수인 스탠포드대학 Londa Schiebinger 석좌교수님, 한국여성과총 백희영 회장님, 그리고 WISET Director 이혜숙 교수님(현재 한국과학기술젠더혁신센터 소장님) 등 미국, 한국 교수들이 참여했는데 여기서 다룬 대장암 임상 측면에 대한 발표 준비를 하면서 성차의학에 대해 관심을 갖고 연구에 반영하는 계기가 된 것이다.

이후 2016년 한국여성과총 산하에 설립된 젠더혁신연구센터에서 ‘젠더혁신을 통한 과학기술연구의 수월성 및 실용성 증진’ 제목의 3+2년 연구과제에 참여하면서 남성보다 여성에 호발하는 ‘기능성 위장관장애’에 대한 본격적인 연구를 시작했다. 기존에 연구하던 위암, 헬리코박터 파일로리 감염, 소화성궤양 연구 주제와는 다른 방향이었지만 하다 보니 재미가 있었다. 또한 2016년 한국연구재단의 중견연구자 연구비 공모에서 “AOM/DSS 모델에서 대장염 및 대장암 발생의 성별 차이 및 에스트로젠에 의한 Nrf2 발현 조절” 과제가 채택되면서 임상과 기초에 걸쳐 성차의학 연구를 본격적으로 진행하게 되었다. 이러한 과정에서 느낀 것은 성차의학이란 결국 질환 발현에 있어 남녀의 호르몬, 유전적, 환경적 차이가 어떻게 영향을 주는가를 밝히는 것이고 치료 또한 이를 염두에 두어야 하는 것인데 기존 논문이나 학설, 연구 방법 등 연구 환경 조성이 아직 안 되어 있고 학문으로 체계화되려면 이에 대한 더 많은 연구가 이루어져야 한다는 것이었다.

선후배 및 동료, 제자들과 여러 편의 논문을 발표하면서 성차의학에 대한 개인적인 경험이 깊어가고 있던 2020년 초에 코로나19 감염이 시작되었다. 외래 환자 수나 내시경이 줄고 외부 모임이 적어진 2021년의 『소화기질환에서의 성차의학』 책 발간은 그동안 동료, 제자들과 발표한 연구결과를 정리하면서 흩어져 있던 지식을 체계화할 수 있는 좋은 기회였고 다행히 반응도 좋았다. 2022년에는 국문책 내용을 조금 더 심화하여 『Sex/Gender-Specific Medicine in the Gastroenterological diseases』라는 Springer 영문 책으로 발간함으로써 이 분야의 주목을 끌었다. 보통 성차의학이라고 하면 일반인은 물론 의사들도 어색한 표정을 지으면서 성(sex)을 연구하는 학문이냐고 질문을 하여 놀라게 했는데 이제는 Sex/Gender-Specific Medicine이라고 이해하는 분들이 점점 많아진 것은 나름 큰 보람이었다.

지금의 성차의학으로 개념이 정립되기 전의 세계적 흐름을 보면 초반에는 여성에서 빈번한 질환을 치료하려는 여성클리닉으로 시작하여 여성 건강에 관련된 진료와 연구를 주로 하였다. 우리나라에서도 산부인과를 중심으로 여성의학연구소, 여성클리닉이 운영되면서 대부분 산부인과 내지 내분비 계통의 문제를 좀 더 특화하는 양상이었다, 한데 탈리도마이드를 비롯한 그간의 약제 개발에 필요한 임상연구에서 성(sex)의 치우침에 대한 우려가 1980년대 후반부터 제기되기 시작했고, 1987년 미국 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)에서 임상연구 대상자에 여성을 포함시켜야 한다는 원칙이 발표되었다. 이와 같은 NIH의 정책은 1993년에 모든 인간 대상 연구에 여성과 소수인종을 포함하라는 법으로 발의되었고, 특히 3상 임상연구에서는 치료 효과의 검증 과정에 여성과 소수인종에 대한 하위분석이 가능할 만큼 충분한 수의 참여가 권고되기에 이르렀다.

또한 캐나다 보건연구소(Canadian Institutes of Health Research, CIHR)는 2010년부터, 유럽위원회(The European Commission)에서는 2014년부터, 그리고 미국 NIH에서는 2015년부터 연구비 지원서에 성 혹은 젠더를 고려하고 있는지 명시하도록 하고, 연구 설계부터 분석 및 보고하는 과정에 이르기까지 성을 하나의 생물학적 요인으로(sex as a biologic variable) 사용하도록 규정하면서 성에 대한 고려는 해도 되고 안 해도 되는 선택이 아닌 필수가 된 분위기이다. 우리나라에서도 2021년 3월 24일 ‘성별특성을 반영한 과학기술기본법 개정안’이 국회 본회의를 통과함으로써 기본 틀은 만들어졌지만 현실은 그다지 녹록지 않은 듯하다. 즉 성차의학 연구 확산을 위해서는 전문가들의 인식과 이해가 선행되어야 하고, 성차의학 연구의 도입과 확산을 위해 새로운 연구방법론 개발 등 전문가들의 적극적 참여가 절대적으로 필요하며, 의학 전 분야에 성차의학이라는 패러다임 전환을 알리기 위한 교과과정에의 반영 등 큰 숙제들이 놓여 있는 것이다.
 
사실 2014년부터 관심을 가지고 8년 연구를 지속하고 있는 ‘성차의학’이지만 솔직히 말하면 호르몬, 유전체, 사회문화적 관계 요소 등 확실한 개념으로 잡히지 않은 근본적인 문제가 많이 얽혀 있는 상황 속에서 숨겨져 있는 진실을 규명해 나가는 것은 많이 어려운 듯하다. 의대 학생들이나 대학원생 교육을 하는 과정에서 강의 내용이 공허해지고 연구에 관심을 가지고 다가왔다가 멀어지는 연구자들이 많은 이유일 것이다. 즉 Blue ocean임에 분명한 성차의학 연구가 수월성이 떨어지는 것은 참으로 안타까운 일이다. 이런 와중에 젠더혁신센터에서 “성별특성 반영을 통한 의·생명 분야 연구개발 수월성 증진전략 기획연구”를 추진하는 과정에서 임상 전 영역의 여러 연구자들이 참여하는 책 발간에 대해 제안해 주셨다. 이후 대한민국 의학 발전에 영향력이 큰 대한민국의학한림원과 함께 『임상영역에서의 성차의학』을 발간하게 된 것은 큰 걸음을 내딛는 것이어서 매우 기쁘다. 사실 본 책 발간을 기획하면서 이 분야의 전문가들께 기획 의도를 설명 드렸을 때 반신반의하면서도 이들 질환에 있어서의 성차에 대해 고민하고 그 기전이 무엇인지 규명해 보려는 노력을 기꺼이 해주신 여러 교수님들께 무한한 감사를 보낸다.
 
2017, 2019, 2022년도 서울의대 중개대학원과 임상의학과에서 ‘의과학에서의 sex, gender 연구(Sex and Gender Aspects in Biomedical Research)’ 과목을 개설한 후 수업에 참가한 의학자 및 의사들이 좋은 반응을 보이면서도 성차 개념은 확실한데 젠더 개념을 잘 모르겠다는 여러 대학원생들의 피드백을 받아 더 깊은 연구의 필요성을 느꼈다. 또한 2018, 2019, 2021, 2022년 서울의대 본과 2년생을 대상으로 하는 선택교과2에 ‘성차의학’ 강좌를 개설했을 때 의대생들이 선택을 많이 해주었는데 수업을 하면서 더 많은 임상 영역에서의 case study가 부족하다는 점과 깊이 있는 성차연구가 많이 없다는 점이 참으로 안타까웠는데 이 책을 발간함으로써 그 목마름이 많이 해소되었다.

또한 각 챕터 하나하나 교정을 진행하면서 많이 배울 수 있었고 이것은 잔잔한 감동을 주었다. 그동안 어렴풋하게 다가왔던 성차의학이 의학 전반에 걸쳐 이미 증거들이 쌓이고 있었음을 새삼 발견하였다. 이러한 씨앗을 잘 키우면 추후 더 많은 연구를 통해 의학 발전에 기여할 수 있다는 것, 그리고 궁극적으로는 환자 치료에 도움이 된다는 확신으로 옮겨가면서 이 책 발간이 ‘성차의학 연구의 이정표’가 될 것이라는 생각이 들었다는 것이 솔직한 소회이다. 그러면서 더욱 여러 공저자들께 진심으로 감사드린다.

이 책 발간은 공저자들 외에 여러분들의 도움을 받아 진행할 수 있었다. 먼저 2021년 1월 말에 과학기술부 승인을 받은 한국과학기술젠더혁신센터의 이혜숙 소장님, 대한민국의학한림원의 왕규창 원장님의 격려와 아낌없는 지원에 대해 감사드립니다. 『소화기질환에서의 성차의학』에 이어 이 책을 펴낼 기회를 준 도서출판 대한의학 신은주 실장님과 그림과 테이블은 물론 중추적 역할을 한 서선영 과장님, 또한 바쁜 연구 와중에 원고 편집자 역할을 맡아준 박지현 연구원과 모든 원고 내용의 감수를 훌륭하게 소화한 최용훈 교수, 저마다의 전문지식을 좋은 원고로 만들어준 공저자들에게 깊이 감사드린다. 향후 더 많은 연구자들에 의해 성차의학 연구가 더욱 다양해지고 더욱 깊어지는 계기가 되었으면 한다.
 
 
2022년 12월
서울대학교 의과대학, 분당서울대학교병원 소화기내과
대표저자 김나영
 

Part 1. 왜 성차의학이 필요한가? 2
서론 3
 성차의학의 역사 4
 성차의학이란 무엇인가? 5
 성차의학의 필요성 6
 임상영역에서의 성차의학의 예 6
1. 심혈관질환 7
2. 뇌질환, 통증, 코로나 감염의 차이 9
3. 소화기질환 14
4. 임상시험 및 암질환 15
결론 16

Part 2. 에스트로젠과 테스토스테론 대사 20
서론 20
 에스트로젠 22
1. 에스트로젠의 생성 및 대사 22
2. 에스트로젠의 생리적 기능 23
3. 에스트로젠의 대사질환에서의 역할 23
 테스토스테론 24
1. 테스토스테론의 생성과 대사 24
2. 테스토스테론의 생리적 기능 25
3. 테스토스테론의 대사질환에서의 역할 26
결론 26

Part 3. 소화기질환 30
1. 식도질환 30
서론 31
 위식도역류질환 33
1. 위식도역류질환의 역학 34
2. 위식도역류질환의 병태생리 35
3. 위식도역류질환의 증상 39
4. 위식도역류질환의 치료 41
 식도운동질환 43
1. 하부식도조임근 이완불능증(아칼라지아) 44
2. 식도원위부 고운동성질환 48
 식도암 50
1. 식도편평세포암 51
2. 식도선암 52
3. 성별에 따른 식도암 예후의 차이 54
결론 54
2. 위·십이지장질환 65
서론 65
 기능성 소화불량증 70
1. 기능성 소화불량증의 정의와 유병률의 성차 70
2. 기능성 소화불량증의 증상의 성차 71
3. 기능성 소화불량증의 병태생리 72
4. 기능성 소화불량증 치료 76
 소화성궤양 78
1. 소화성궤양 역학 79
2. 소화성궤양의 원인에 따른 성차 79
3. 소화성궤양의 기전에 따른 성차 82
4. 소화성궤양 합병증에서의 연령과 성차 83
 헬리코박터 파일로리 감염과 위염 84
1. 헬리코박터 파일로리의 역학에서의 성차 84
2. 만성위염에서의 성차 86
3. 헬리코박터 파일로리 감염 및 제균 후 일어나는 지질대사 변화에서의 성차 89
 위암 90
1. 위암 발생 연령에 따른 남녀에서의 위암 조직형 차이 90
2. 에스트로젠 및 안드로젠 등의 성호르몬과 위암 91
3. 과체중/비만/저체중과 위암 성차 92
결론 95
3. 대장질환과 장내미생물 109
서론 110
 과민성장증후군의 성차 111
1. 과민성장증후군의 역학 및 유병률 112
2. 과민성장증후군의 증상 113
3. 과민성장증후군의 병태생리 113
4. 과민성장증후군의 치료 118
 염증성장질환의 성차 121
1. 염증성장질환의 역학 및 유병률 123
2. 염증성장질환의 증상과 합병증 123
3. 염증성장질환의 병태생리 125
4. 염증성장질환의 치료 129
 대장암 130
1. 난소절제술 후 우측대장에서의 AOM/DSS 대장염/대장암 증가 130
2. 정소절제술 후 좌측대장에서의 AOM/DSS 대장염/대장암 감소 134
 장내미생물 136
1. 장내미생물에 영향을 주는 요소 136
2. 장내미생물의 성차 137
3. 대장암에서의 장내미생물 성차 139
결론 141
4. 간질환 153
서론 153
 비알코올지방간질환 154
 만성간질환 156
1. 자가면역간질환 156
2. 알코올간질환 157
3. 바이러스간질환 158
 간세포암종 159
결론 160
5. 췌장 및 담도질환 165
서론 165
 담석증 166
1. 역학 166
2. 에스트로젠의 영향 166
3. 커피 소비와 담석증 167
4. 신체활동과 담석증 167
5. 담낭절제술과 담석증 167
6. 담낭 담석 또는 담낭 폴립과 대장 폴립 168
 오디괄약근 기능이상 168
 췌장 낭종 168
 급성 및 만성췌장염 169
 췌장암 170
1. 발생률 및 사망률 170
2. 위험인자 171
3. 호르몬 172
4. 사회경제적인자 172
 담낭암 및 담관암 173
 췌장 및 담도의 해부학적 구조 174
1. 췌장 174
2. 담도 174
결론 174
Part 4. 심혈관질환 182
1. 관상동맥질환 182
A. 급성심근경색 182
서론 183
 증상의 남녀 차이 183
1. 급성심근경색 증상 183
2. 급성심장사 184
3. 증상 발현 후 치료까지의 시간지연 184
 병태생리학적 남녀 차이 184
1. 죽상판 파열 및 미란 184
2. 관상동맥연축(경련) 185
3. 자발적 관상동맥박리 185
 합병증의 남녀 차이 185
1. 출혈 185
2. 심장성 쇼크 186
3. 심부전 186
4. 기계적 합병증 186
5. 부정맥 186
결론 187
B. 여성 심혈관질환의 사회심리학적 요인 188
서론 188
 심리학적 요소 188
1. 우울증 188
2. 외상 후 스트레스 장애 189
3. 분노 억제 190
 사회적 요소 190
1. 결혼 상태 190
2. 사회경제적 상태 190
3. 사회통합 190
4. 국내 연구 현황 191
결론 191
2. 부정맥질환 194
서론 194
 심장 전기생리학적 특성의 성차 195
 심방세동 195
 돌연사 196
 임신 중 부정맥 치료 197
결론 198
3. 심부전 200
서론 200
 역학 201
 원인질환과 위험인자 201
1. 관상동맥질환 201
2. 고혈압 202
3. 당뇨병 202
4. 비만 202
5. 심방세동 203
6. 여성 특이 위험인자 203
 심부전의 병태생리에서의 성차 204
1. 심근 기능과 대사 204
2. 혈관 병태생리 206
 임상양상과 진단 207
 치료 207
 예후 209
결론 210
4. 고혈압 및 고지혈증 213
서론 213
 여성 고혈압 214
1. 여성 고혈압의 역학 214
2. 여성 고혈압의 병태생리 216
3. 여성 고혈압의 위험요소 217
4. 여성 고혈압의 치료 218
5. 여성 고혈압 치료의 문제점 218
결론 219
 고지혈증 219
1. 여성 고지혈증의 원인 219
2. 여성 고지혈증의 치료 220

Part 5. 호흡기질환 - 주요 호흡기질환의 성차의학 228
서론 228
 호흡기의 발생과 해부학적, 생리학적 차이 229
 만성폐쇄성폐질환 230
 천식 233
 비결핵항산균 폐질환 234
 폐동맥고혈압 236
결론 237

Part 6. 내분비대사질환 242
1. 골다공증 242
서론 243
 골다공증의 역학과 성차 243
1. 골다공증의 유병률 243
2. 골다공증 골절의 빈도 244
3. 골다공증 골절의 예후 244
 골다공증의 병인과 성차 246
1. 골의 형성 및 재형성 246
2. 골다공증의 분류 247
 골다공증의 진단 및 평가 247
1. 골다공증의 진단 247
2. 생화학적 골표지자 248
3. 골절의 위험도 평가 249
 골다공증의 치료와 성차 249
1. 칼슘과 비타민 D 249
2. 여성호르몬 250
3. 선택적 에스트로젠 수용체 조절제 250
4. 비스포스포네이트 251
5. 데노수맙 252
6. 부갑상선호르몬 252
7. 로모소주맙 253
결론 253
2. 비만 255
서론 255
 에스트로젠과 지방축적 256
 성적 이형성과 지방분포 257
 내장지방 및 피하지방조직의 대사 및 기능 260
 내장지방세포 vs. 피하지방세포 260
 에스트로젠과 지방조직의 ‘갈색지방화’ 261
 지방축적의 성별 차이에 대한 진화론적 근거 262
 비만의 성별 차이와 당 대사질환 264
 성별 차이에 의한 비만치료 및 예후 265
결론 267

Part 7. 류마티스질환 - 루푸스와 류마티스 관절염을
통한 류마티스질환의 성차 이해 274
서론 274
 류마티스질환에서 성차가 발생하는 기전 275
1. X 염색체와 면역반응 275
2. 성호르몬의 면역조절 기능 276
 류마티스질환과 성차 277
1. 전신홍반루푸스 277
2. 류마티스관절염 278
결론 279

Part 8. 감염질환 - 감염병에서 성/젠더의 영향 284
서론 285
 면역반응의 성차 286
 성호르몬에 따른 감염 감수성의 차이 287
 유전적 요소와 성차 290
 임상 영역에서의 감염병의 성차 290
1. 감염 병소에 따른 성차 291
2. 병원체에 따른 성차 291
 감염병에서의 젠더의 영향 293
결론 294

Part 9. 소아소화기질환 302
서론 302
 소아청소년질환에서 성차의 기전 303
1. 호르몬 303
2. 염색체 304
3. 환경 요인 304
 소아소화기질환의 성차 304
1. 기능성 위장관장애 304
2. 변비 304
3. 기능성 복통 305
4. 위식도역류질환 305
5. 염증성장질환 306
6. 선천성 위장관 기형 306
7. 소아의 응급질환 307
결론 307

Part 10. 소아정형외과질환 - 뇌성마비의 성차 310
서론 310
 뇌성마비의 역학과 성차 311
 뇌성마비의 분류 313
1. 생리적 유형에 따른 분류 313
2. 해부학적 부위에 따른 분류 313
3. 기능에 따른 분류 315
결론 315

Part 11. 외과질환 318
1. 대장항문외과질환: 대장암의 성차 318
서론 319
 대장암의 역학 319
 대장암 생존율 321
 유병률, 생존율의 성차와 관련된 요인 323
결론 325
2. 만성정맥질환 327
서론 327
 만성정맥질환의 역학과 성차 328
 만성정맥질환의 병태생리에 따른 성차 330
 만성정맥질환의 위험요인 332
 만성정맥질환의 진단 333
 만성정맥질환의 치료 334
1. 보존적 치료 335
2. 수술적 치료 335
3. 혈관내 치료 335
결론 337

Part 12. 정신과 및 신경과질환 342
1. 우울 및 불안장애 342
서론 343
 우울장애 343
1. 역학과 임상양상의 성차 343
2. 성차의 기전 344
3. 진단과 치료에의 성차 347
 불안장애 347
1. 역학과 임상양상의 성차 347
2. 성차의 기전 348
3. 진단과 치료에의 성차 350
결론 351
2. 중독 355
서론 355
 중독에 있어서의 성차의 개요 356
 중독성질환의 신경생물학적 관점에서의 성차 357
1. 보상시스템에서의 차이 357
2. 스트레스 시스템에서의 차이 358
3. 성선호르몬에서의 차이 358
 중독성질환의 역학에서의 성차 359
1. 음주와 알코올사용장애 역학에서의 성차 359
2. 마약류 사용 역학에 있어서의 성차 360
3. 행위중독 역학에 있어서의 성차 361
 공존장애와 임상적 특성에서의 성차 362
 중독치료에 있어서의 성차 362
결론 363
3. 치매 366
서론 366
 역학에서의 성차 367
 성호르몬의 영향 368
 병태생리기전상의 성차 370
1. 베타-아밀로이드 및 신경섬유다발 370
2. 대뇌 백질 371
3. 신경퇴행 371
4. 신경염증 및 신경면역 372
5. 혈관성 병리 372
6. 아포지단백질 E4 대립유전자 372
 위험인자에서의 성차 372
1. 심혈관 위험인자 372
2. 우울증 373
3. 수면 373
4. 스트레스 373
5. 교육 374
6. 운동 374
7. 기타 사회문화적 위험인자 374
 임상양상에서의 차이 374
 약물적/비약물적 치료 반응에의 차이 374
결론 375
4. 파킨슨병 380
서론 380
 파킨슨병 위험인자와 성차 381
1. 유전학적 위험인자의 성차 382
2. 환경적 위험인자의 성차 382
3. 파킨슨병 동물모델에서 성차 383
 파킨슨병의 임상적 특징과 원인 가설 383
1. 운동증상과 레보도파 반응성 및 운동합병증 383
2. 파킨슨병과 연관된 인지기능 저하에서의 성차 384
3. 기타 비운동증상 385
 파킨슨병에서 성차를 설명하는 가설 385
1. 도파민 신경계의 성차 385
2. 여성호르몬과 관련한 신경보호작용 385
결론 386

Part 13. 재활의학질환 - 재활 영역별 성차 390
서론 390
 재활 영역별 성차 391
1. 뇌졸중 재활과 성차 391
2. 중추신경계 급성손상: 척수손상 및 외상성뇌손상 재활과 성차 391
3. 절단 재활과 성차 392
4. 근골격계/스포츠 재활과 성차 392
 일반적 장애 재활과 성차 395
결론 395

Part 14. 응급의학 - 병원밖 심정지와 성차 400
서론 400
 생존사슬과 유스타인 변수 401
 우리나라의 병원밖 심정지 현황 402
 심정지 환자의 성차 404
1. 생물학적 요인 405
2. 사회문화적 요인 406
3. 의학적 편견 요인-치료 제공의 편차 407
결론 407

Part 15. 마취통증의학 - 수술후 구역 구토 412
서론 413
 구역과 구토를 일으키는 중추와 관련된 수용체에 따른 성차 413
 호르몬 변화에 따른 구역과 구토의 발생률 차이 415
 수술 후 구역과 구토의 예방과 치료에 따른 성차 416
 수술 후 통증에 대한 성차 417
 최소침습수술의 증가에 따른 수술 후 구역과 구토의 예방 417
결론 418

Part 16. 치과질환 - 주요 치과질환과 성차 424
서론 425
 구강 구조의 성차 425
 치주질환의 발생과 진행의 성차 426
 치아우식증의 발생과 진행의 성차 428
 치과 응급상황에서의 성차 430
 구강암 및 기타 구강질환에서의 성차 430
결론 432

Part 17. 질환에서의 성차와 영양과의 관계 438
서론 438
 대규모 영양역학 및 빅데이타 분석 439
1. 2020 한국인 영양소 섭취기준 439
2. 영양학에서 성차 연구의 최근 현황 448
 심혈관계질환과 당뇨 448
 비만 449
 정신질환 및 뇌기능 관련질환 450
 영양소와 질환과의 관계 450
결론 451

Part 18. 임상약리학 - 약물의 약동학/약력학과 성차 454
서론 454
 약동학/약력학 기본 개념 및 성별에 의한 차이 455
1. 약동학/약력학의 개념 455
2. 성별에 따른 약동학/약력학 차이 456
 소화기계 치료 약물의 약동학/약력학 남녀 차이 459
1. 위식도역류질환 치료제 459
2. 기능성 위장관장애 치료제 460
3. 간질환 치료제 460
4. 대장질환 치료제 463
 심혈관계 치료 약물의 약동학/약력학 남녀 차이 463
1. 아스피린 464
2. 항혈전제 464
3. 디곡신 464
4. 베타차단제 465
5. 칼슘채널차단제 465
결론 466