스테로이드 처방의 비법서 > Internal Medicine

<저자 서문>
“스테로이드를 제대로 잘 사용하고 싶어요.”
이러한 생각은 평소 스테로이드를 익숙하게 처방하는 임상의사가 아니라면 누구나 가지고 있을 것입니다. 하지만 ‘스테로이드 사용법’은, 여러 종류의 책을 통해 배우고 익히려고 애를 써도쉽지가 않습니다.

그 이유를 생각해볼까요? 그것은 총론을 익히는 것만으로는 부족하기 때문입니다. 의사는 비교적 확실한 원칙을 바탕으로 하여 치료를 하고자 합니다. 스테로이드의 사용에 관해서도 원리와 원칙을 명확히 이해하고 그 다음에 상황에 맞춰서 적절히 사용해야 한다고 생각하는 것이지요. 하지만 실제로는 아무리 공부해도 명확한 사용법과는 거리가 먼 원칙만 제시되고 있어, 결국 실제 임상에서는 임상의사의 ‘재량’에 맡겨지는 것에 불안을 느끼게 됩니다.

실제로, 스테로이드의 작용·효과에는 불가사의한 것이 많고, 사용법은 경험에 의해 이루어지고 있는 부분이 많습니다. 그럼에도 불구하고, 마치 나름의 근거가 있는 것처럼 보이기도 합니다. 사용방법을 이론적으로 설명하고자 해도 결국은 사용원칙에 대한 근거가 부족하여 핵심적인 부분은 경험적 사용으로 설명하게 됩니다.

그렇기 때문에 전문가의 실제 처방내용을 알고 싶은 것입니다. 하지만 스테로이드 사용을 많이 하고 있는 전문가들도, ‘근거를 제시할 수 없어서’ ‘그냥 사용하고 있어서 공식적으로 말하기는 어렵다’라는 이유로 드러내기를 꺼려합니다. 의료기관마다 처방 내용의 차이도 있습니다.

하지만 임상 의사들은, 명확한 이론을 기대하는 것은 아닙니다. 스테로이드 처방을 해야할 때, 어떻게 해야하는지 해답을 원하는 것입니다. 그것은 바쁘기 때문이기도 합니다. 임상의사는 늘 바쁜 일상을 보내므로 약제의 논리적 사용 원칙을 익히고 싶지만, 당장 사용법을 우선 알고싶은 것이지요. ‘저 의사는, 또는 이 의료기관에서는 이렇게 사용한다는데, 그럼 우리도 이렇게 해보자’와 같은 예시를 찾고 있는 것이지요. 확실한 것을 전달해야 한다는 마음에 원리에 대한 내용만을 기술하게 되는 저자(와 실제 사용법을 알고 싶은 임상 의사들 사이에 간극이 생기는 것입니다.
 
그래서 바로 이 책이 필요한 것입니다. 저는 지금까지 단독저자로서 책을 쓴다는 것은, 대중 앞에 스스로를 솔직하게 드러내야 하므로 ‘일단 자신을 내려 놓아야 한다’고 말해왔습니다. 임상에서 스테로이드 사용법과 같은 모호한 주제에 대한 책을 쓸 수 있었던 동기는 알 수 없는 사명감이 솟아나 충동적으로 시작하게 되었습니다.

이 책 ‘스테로이드 처방의 비법서’에는 사용 원리도 기술하였습니다. 개인적인 생각도 많이 포함하였지만, 정확한 설명을 하고자 하였습니다. 그렇지만, 마치 ‘진리!’인 것처럼 서술하는 것이 아니라 유연한 상황을 반영할 수 있도록 하였습니다.

또 어느 정도는 ‘자습서’처럼 사용할 수 있도록 기술하려고 노력했습니다. 구체적인 처방전을 제시하고 해설을 보충했습니다. 이론 부분이 필요하지 않은 독자를 위해 초록색으로 굵게 표시했습니다. 시간이 없거나, 바쁜 독자들, 특히 중요한 부분만 읽고 싶은 경우는 제목이나 박스 친 곳 외에는, 이 초록색 굵은 표시 부분만 읽으시기 바랍니다. 이론적인 부분도 서술했지만, 간편하게 이용하고 싶은 독자도 저는 환영합니다. 부디 가볍게 이 책을 사용해 보시기 바랍니다.

이 책의 장점 또 하나. 스테로이드 처방에 대한 내용이 중증의 사례, 즉 입원 환자만을 대상으로 할 것이라고 생각할 수도 있지만, 외래 진료시에도 충분히 사용할 수 있다는 점입니다. 상당히 다양한 진료과에서 스테로이드는 처방되고 있습니다. 대형병원에서도, 개인 의원에서도 많은 처방이 이루어지고 있습니다. 특히 의사들은 (본인도 그렇기 때문에 알 수 있지만) 스스로 환자들의 문제를 해결해 줄 수 있기를 바랍니다. 외래 진료 시 스테로이드를 잘 처방할 수 있다면, 진료의 범위가 더욱 확장될 것입니다.
 
이 책은, ‘구체적 근거보다는 실제 처방법을 알고 싶다’는 독자에게 다가가려는 마음에서 집필하기 시작했지만, 많은 문헌을 정리하면서 정확한 해설도 중요하다고 생각하였습니다. 따라서 ‘자습서용 책’은 되지 않았습니다. 다만, 이 책을 읽으면 ‘스테로이드라는 것은 이렇게 사용하는구나.’ 하는 예를 살짝 엿볼 수 있습니다. 예전에 스테로이드 사용법을 전혀 배운 적이 없거나, 스스로 제대로 처방하고자 하는 모든 임상의사들에게 도움이 될 수 있으리라 생각합니다.
 
의료법인 사단 영생회(永生會) 미나미타마(南多摩)병원
國松淳和
 
 
<감수자 서문>
스테로이드제로 통칭되는 당질코르티코이드제의 사용은 ‘양날의 검’으로 일컬어지고 있습니다. 우수한 항염증 효과와 면역억제 효과는 주요 류마티스질환과 알레르기질환을 포함한 많은 급만성 질환의 초기치료제로서 널리 사용되고 있습니다. 그렇기 때문에 시기 적절하게 적합한 질환과 상황에서 처방할 수 있는 의사는 ‘진정한 명의’라 불려 마땅하다고 할 수 있습니다. 그러나, 필연적으로 발생하는 유해 반응은 스테로이드제를 처방하는 의사나 사용하는 환자에게 커다란 부담을 줍니다.

우리는 각 질환의 진료지침을 통해서 언제, 어떤 용량의 스테로이드를 사용할지에 대해서 정보를 얻고는 합니다. 하지만 개별 환자의 상황은 너무도 다양하여 하나의 가이드라인으로 설명되지 않을 경우도 많습니다. 또한, 어떻게 약을 줄여 나가야 하는지에 대해서는 잘 설명이 되어있지 않은 경우도 많습니다. 이 부분이 스테로이드를 처방하는 임상의사로서 가장 아쉬운 부분이 아닐까 싶습니다.

수많은 스테로이드제 관련서적을 읽어 보았고, 쓰기도 했습니다만, 이 책이 다른 서적과 확연히 구별되는 점이 있습니다. 바로 현장의 임상의사의 시각으로 글을 써나가고 있다는 점입니다. 이 책을 감수하고 번역에 참여하면서 저자가 많은 임상 경험을 갖고 있고, 스테로이드제의 처방 과정에서 많은 갈증이 있었구나 하는 점이 피부로 느껴졌습니다. 저희도 많은 자가면역질환 환자를 보고 있는 입장에서 크게 공감이 되었습니다. 일부 내용은 우리나라와는 다른 일본의 상황을 설명하기도 하고, 차이가 있는 처방을 이야기하기도 하지만 이 또한 같은 시대 한국에서 의료인으로 살아가고 있는 우리에게 커다란 참고가 되었습니다.

본서에 포함된 수준의 지식을 갖고 있다면 ‘진정한 명의’를 향한 첫 걸음을 내딛은 것이라 생각합니다. 무엇보다 환자에게 이익을 주되 위해를 주지 않는 의사로서 살아갈 수 있는 마음가짐을 갖게 한다고 할 수 있습니다. 부디 이 책이 스테로이드제의 사용으로 고민하고 있는 한국의 의사 선생님의 지식과 의사 결정에 도움이 되었으면 좋겠습니다.
 
2024년 1월
한양대학교 류마티스병원 류마티스내과
성윤경/조수경 

PARRT 1 스테로이드는 어떤 목적으로, 어떻게 사용할까?
스테로이드의 다양한 용도 / 3
‘적당히’를 알 수 없다 / 7
‘적당히’를 가르쳐 줄 수 있을까? / 8
‘적당히’를 ‘적절히’으로 바꾼다 / 8
스테로이드를 쓸 수 있다면 커다란 무기가 하나가 늘어난다 / 9
 
PART 2 총론 : 처방전 작성을 위해 고려할 점
우선순위의 결정 / 13
염증을 억제하고 싶은가, 면역을 억제하고 싶은가? / 16
무엇을 어떻게 처방할까! / 19
기간을 정하는 방법 / 25
용량을 결정하는 방법 / 32
종류·제제를 정하는 방법 / 34
스테로이드 처방을 망설이는 이유 / 45
 
PART 3 스테로이드의 부작용과 그 대책
‘예방’은 변명 / 50
예방 가능성의 관점에서 본 그룹 분류 / 51
A. 고위험자를 대상으로 조기 진단과 대처가 필요한 증상 / 51
혈당상승 / 51
소화관 점막의 미란 및 궤양 / 52
안압상승 / 53
나트륨 저류 / 54
혈압상승 / 54
B. 스테로이드를 줄이면 경감·소실되는 증상 / 55
수면장애 / 56
식욕항진 / 56
부종 / 57
달덩이얼굴(moon face) / 57
C. 예방 가능한 것 / 57
폐포자충폐렴(pneumocystis jirovecii pneumonia) / 58
결핵증 / 61
골다공증 / 63
D. 발생 예측이 불가능한 증상 / 65
패혈증/세균감염증 / 65
척추압박골절 / 66
골괴사 / 67
기회감염증(opportunistic infection) / 68
스테로이드 근병증 / 71
시간적 차이로 파악하는 스테로이드 부작용 / 74
소량 / 10mg 이하 / 74
중등량/10~30mg / 76
고용량/40~60mg / 79
예방·대책 약제의 단점 / 82
프로톤펌프억제제(Proton Pump Inhibitior, PPI) / 82
ST병합제 / 83
비스포스포네이트(bisphosphonate) / 84
 
PART 4 각 스테로이드제제의 공략법
각 항목을 보는 법 / 93
경구제 / 95
프레드니솔론(prednisolone) / 96
메틸프레드니솔론(methylprednisolone) / 98
하이드로코티손(hydrocortisone) / 102
덱사메타손(dexamethasone) / 104
베타메타손(betamethasone) / 106
주사제 / 108
프레드니솔론 숙신산 에스테르 나트륨 / 109
메틸프레드니솔론 숙신산 에스테르 나트륨 / 110
하이드로코티손 숙신산 에스테르 나트륨 / 111
하이드로코티손 인산 에스테르 나트륨 / 111
덱사메타손 인산 에스테르 나트륨 / 112
베타메타손 인산 에스테르 나트륨 / 112
 
PART 5 스테로이드 처방의 「형식」
증례 1 스테로이드 충격요법! / 115
증례 2 우선 1회의 정맥 점적투여 / 119
증례 3 외래에서의 프레드니솔론! / 121
증례 4 외래에서 필요시 복용하는 스테로이드! / 126
증례 5 자, 면역억제합시다! / 128
증례 6 부신부전일지도!(스테로이드로 보충하자) / 131
 
PART 6 매뉴얼 편
돌발 상황 / 136
1. 조영제 알레르기는 어떻게 할까? / 136
2. 약물발진 / 140
3. 천식발작은 어떻게 할까? / 147
4. 지속적으로 스테로이드를 복용하고 있던 사람이 복용하지 않게 된다면? / 150
5. 부종을 제거하는 용법 / 152
6. 전문의에게 진료를 받을 때까지 필요한 스테로이드 처방 / 155
7. 생명의 위기 / 158
8. 논란이 있는 상황! / 172
질환·병태별 : 알고 있으면 외래진료에서 도움이 되는 병태 / 179
9. 류마티스성 다발근통(polymyalgia rheumatica ; PMR) / 179
10. 기쿠치병(Kikuchi disease) / 183
11. 결절성 홍반(erythema nodosum) / 185
12. 아급성 갑상샘염 / 187
13. 호산구성 혈관부종 / 189
14. IgA혈관염[헤노호-쇤라인자반증(henoch-Schonlein purpura nephritis)] / 192
충격요법이나 고용량 스테로이드가 망설여지는 병태 / 195
15. 중증 근무력증(myasthenia gravis) / 195
16. 길랭-바레 증후군(Guillain-Barre syndrome) / 198
17. 항MDA5항체가 양성인 피부근염에서의 급속 진행성의 간질성 폐렴(interstitial pneumonia) / 198
18. 심각한 Covid-19 / 199
19. 호산구가 증가하는 질환 / 199
문제해결(trouble shooting) / 203
20. 진단이 정확히 되었나? / 204
21. 확실히 복용하고 있나? / 205
22. 원래 항염증·면역억제 치료만으로 낫는다? / 205
23. 실제로는 순조롭게 치료되고 있는지도 모른다 / 206
24. 병세가 강할 수도 있고 또는 약이 적을 수도 있다 / 207
25. 스테로이드 용량이 많았는지도 모른다? / 213
 
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