자신만만 보험청구 > 논문작성 병원경영 기타

｜간단 책 소개｜

청구는 선배에게 도제식으로 배워서 시작하게 되고, 삭감이 되지 않으면 틀린 것을 그대로 반복하게 됩니다. 그러다 갑자기 건보공단과 심평원의 사후심사에서 부당청구로 판명되면, 전문가로서의 자존심에 큰 상처를 받습니다. 처음에는 이런 문제를 주변에 상의하지도 않고 있다가, 한참 지나고 나서 우울감을 호소하는 분들을 많이 보았습니다.

현재 건강보험제도가 불완전하더라도, 의사의 무관심으로 인해 정당한 의료행위가 불법으로 둔갑하는 중요한 원인이 됩니다. 결국 청구기준을 제대로 익히는 것만이 현실적으로 가장 최선의 방법입니다.

제가 처음 책을 기획할 때는 엄두가 안 났지만, 다행히도 최고의 전문가님들이 함께 해주셨습니다. 주제별로 건강보험청구의 기본원리, 급여와 비급여를 구분하는 방법, 약제처방의 원칙, 현지조사 사례, 초음파와 내시경 청구, 국가건강검진과 마약류처방 요령, 서류발급과 보관에 대한 내용을 정리하였습니다.

이 책이 초급자에게는 기초를 닦을 수 있는 참고서가 될 것이고, 중급자에게는 급여기준을 복습하고 청구의 principle을 세우는 계기가 될 것이라고 확신합니다.

2024년 2월

김기범 원장

｜저자 소개｜

김기범

• 가톨릭대학교 의과대학 졸업 및 서울성모병원 근무

• 김기범내과의원 원장

• 대한내과의사회 보험이사

• 대한의사협회 KMA 폴리시 보험정책위원

• 전북의사회 보험정책위원

김종률

• 가톨릭의대졸업

• 김종률내과의원 개원

• 대한내과의사회 보험이사 역임

• 대한내과학회 보험이사 역임

• 대한개원의협의회 보험이사 역임

• 서울시의사회 보험이사 역임

김태빈

• 1987년, 경희대학교 의과대학 졸업

• 1996 ~ 김태빈내과의원 원장(現)

• 2020.05. ~ 대한내과의사회 보험정책단 단장(現)

• 2017.10. ~ 2018.06. 대한의사협회 상대가치연구단 위원

• 2013.11. ~ 2018.04. 대한내과학회 보험이사

• 2012.02. ~ 2016.04. 대한내과학회 표준진료지침위원회 위원

• 2010.05. ~ 2016.04. 대한내과의사회 보험이사

• 저서: 약제 삭감 줄이기

이동길

• 서울대학교 전기공학부 졸업

• 영남대학교 법학전문대학원 졸업

• 대한내과의사회 고문변호사

• 대한의원협회 전문위원

• 바른의료연구소 연구위원

• 법무법인 로베리 구성원 변호사

이창현

• 서울대학교 의과대학 졸업/의학박사

• 서울대학교병원 인턴/레지턴트/소화기내과전임의

• 서울대학교병원 강남센터 교수

• 미국 스탠퍼드 의과대학 유전체 및 정밀의학 연구소 연수

• 서울행복내과의원 원장(현)

• 대한내과의사회 의무 및 검진이사(현)

• 대한위대장내시경학회 학술이사(현)

• 한국건강검진학회 총무이사(현)

• 경기도내과의사회 정책이사(현)

• 대한비만학회 개원이사(현)

최윤종

• 연세대학교 의학사

• 연세대학교 의학석사

• 연세대학교 의학박사

• 소화기내과분과전문의

• 소화기내시경세부전문의

• 대한내과의사회 보험이사

• 대한내과의사회 보험정책단 간사

• 대한위대장내시경학회 보험이사

• 한국초음파학회 보험이사

• 인천시내과의사회 보험부회장

• (현)연세최선내과의원장

1. 보험청구의 기본원리

1. 건강보험은 국가가 보장하는 것일까?

2. 요양급여는 질병에 대한 진료서비스를 말한다

3. 의료기관은 왜 심사평가원을 미워하는 것일까?

4. 진료의 시작은 자격조회부터(요양기관정보마당)

5. 어떤 상병을 주상병으로 할 것인가?

6. 배제된 상병 알아보기

7. 상병명의 ‘의증’ 처리에 관하여

8. 상병코드는 어디서 찾나요?

9. 진료비용을 어떻게 청구하나?(청구내역서)

10. 명세서단위특정내역 입력하기

11. 줄번호단위특정내역은 인스타그램 사진의 캡션과 같다

12. 처방전에 기재해야 할 내용

13. 처방을 취소하고 DUR도 삭제하는 방법

14. Full PACS와 방사선 판독료 청구  

15. 검체검사 질가산료 청구에 유의하자  

16. 청구 선생님은 심사결정통보서  

17. 누락된 수입을 찾아라(보완청구)  

18. 청구누락된 진료 건 청구하기(추가청구)  

19. 삭감사유가 있고, 사유마다 코드가 있다  

20. 재심사조정청구를 따라해 보자!  

21. 보건복지부 고시 검색하는 순서(요양기관업무포털)  

22. 의료급여의뢰서는 왜 필요할까?  

23. 선택의료급여기관이란?  

24. 산정특례 적용하기  

25. 상해외인 코드  

26. 심사평가원은 의료기관을 수시로 평가하고 있다  

27. 분석심사  

28. 타 병원에 입원 중인 환자의 진료와 청구  

29. 요양병원에 입원 중인 환자의 진료와 청구  

2. 급여•비급여와 진찰료 산정

1. 급여와 비급여의 구분  

2. 비급여대상이란 무엇일까?  

3. 요양급여대상에서 전액본인부담은 무엇일까?  

4. 전액본인부담(행위, 약품)도 급여에 속하고, 정해진 기준이 있다  

5. 전액본인부담으로 정해진 대상  

6. 요양급여대상에서 임의비급여란?  

7. 선별급여·예비급여 알아보기  

8. 헷갈리는 급여와 비급여(증명서 발급, 기록복사)  

9. 헷갈리는 급여와 비급여(진료의뢰서, 의료급여연장신청서 발급)  

10. 헷갈리는 급여와 비급여(예방접종 당일 진료)  

11. 헷갈리는 급여와 비급여(국가건강검진 당일 진료)  

12. 헷갈리는 급여와 비급여(기타)  

13. 검사의 일반원칙  

14. 비급여로 검사를 처방할 수 있는 경우  

15. 전액본인부담으로 검사를 처방하는 경우  

16. 헷갈리는 급여·비급여 검사(환자가 원하는 검사)  

17. 헷갈리는 급여·비급여 검사(비급여 종합검진 후 추가되는 검사)  

18. 헷갈리는 급여·비급여 검사(타 병원 수술 위해 의뢰된 환자의 검사)  

19. 헷갈리는 급여·비급여 검사(기타 검사 상황)  

20. 진찰료의 구성과 가감  

21. 진찰료의 소정점수에 포함되는 항목들(별도 산정 불가)  

22. 헷갈리는 진찰료 산정(1일 2회 진찰료 산정)  

23. 헷갈리는 진찰료 산정(2인 이상의 전문과목과 진찰료)  

24. 헷갈리는 진찰료 산정(기타 상황)  

25. 초·재진 진찰료 산정에 관계되는 규정  

26. 초·재진 산정원칙  

27. 치료의 종결에 따른 상병의 분류  

28. 상병 분류에 따른 초·재진 판정

29. 진료를 계속 중에 다른 상병의 초·재진  

30. 만성질환관리료 산정 상병 기록에 주의  

31. 만성질환관리료는 현지확인과 현지조사의 단골메뉴  

32. 만성질환관리료와 만성질환관리제는 무슨 차이인가?  

3. 약제의 허가사항과 급여기준

1. 의약품의 허가사항  

2. 허가사항에서의 연령 기준  

3. 천차만별인 허가사항  

4. 허가범위를 초과하는 약제의 사용  

5. 약제 고시에 대한 이해  

6. 허가사항 범위 내에서 요양급여 인정되는 고시  

7. 허가사항 범위보다 축소된 요양급여기준 고시  

8. 허가사항 범위보다 확대된 요양급여기준고시(콜킨정, 데놀정)  

9. [일반원칙] 간장용제 급여기준에 관하여  

10. [일반원칙] 당뇨병용제 급여기준에 관하여  

11. 약제의 허가사항과 급여기준의 관계  

12. 약제의 허가사항과 급여기준 적용 방법의 예시  

13. 주사제의 행위료 청구  

14. 주사제의 급여기준 

15. 주사제의 급여적용 실전 예시  

16. 약국 약제비 본인부담 차등제(약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례)  

17. Fibrate제제와 오메가-3 제제 병용요법  

18. 대상포진에서 항바이러스제와 함께 처방된 신경병증성 통증 치료제  

19. 고산병 예방약 처방  

20. 은행엽건조엑스  

21. Pregabalin 전액본인부담 상병  

22. 인데놀 처방  

23. 에보프림 처방  

24. 디스토시드 처방  

25. 약을 한 처방전에 몇 개까지 처방할 수 있을까?  

26. 타 병원에서 처방된 주사제 투여  

27. 비급여 수액제에 추가로 투여된 급여 주사제 청구  

28. 편두통 치료제(Triptans)  

4. 현지조사와 현지확인 사례

1. 현지조사의 유형  

2. 현지조사의 흐름도  

3. 업무처리 절차  

4. 현지조사 결과에 따른 7가지 처분  

5. 거짓청구 사례(입·내원일수 거짓 및 증일청구)  

6. 거짓청구 사례(비급여 대상 진료 및 청구 후 요양급여비용 이중청구)  

7. 거짓청구 사례[실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 청구]  

8. 거짓청구 사례(무자격자가 실시한 의료행위에 대한 검사료, 이학요법료 등)  

9. 거짓청구 사례(의료행위 증량 청구)  

10. 산정기준 위반 사례(기본진료료)  

11. 산정기준 위반 사례(방사선 관련)  

12. 산정기준 위반 사례(투약 및 주사료)  

13. 산정기준 위반 사례(처치 및 수술료)  

14. 산정기준 위반 사례(약제 치료재료)  

15. 산정기준 위반 사례(행위료 의약품 등 대체청구)  

16. 산정기준 위반 사례(의약품 비용 과다징수)  

17. 산정기준 위반 사례(수가고시 행위료 부당징수)  

18. 산정기준 위반 사례(재료대 비용 부당징수)  

19. 산정기준 위반 사례(기타 등)  

20. 검진기관 현지확인이란?  

21. 검진기관의 권리구제 제도  

22. 검진기관 환수사례(검진기관 지정기준 위반)  

23. 검진기관 환수사례(검진기관 검사방법 위반)  

24. 검진기관 환수사례(건강검진 미실시 항목 청구)  

25. 검진기관 환수사례(Full PACS 관련)  

26. 검진기관 계도사례  

5. 국가건강검진의 시작과 끝

1. 국가건강검진을 시작하려면?  

2. 검진을 그만두고 싶어진다면? - 검진기관 지정 취소방법  

3. 검진기관 현지확인이란?  

4. 검진기관 현지확인에서 위반사항이 발견되는 경우 처벌 규정은?  

5. 검진비용 환수 및 행정처분 절차는?  

6. 검진당일/결과상담 시 진료비는 받을 수 있을까?  

7. 검진기관 평가 소개 및 준비 방법  

8. 검진기관 지정을 위해 받아야 하는 교육과 검진평가를 위해 받아야 하는 교육  

9. 함정카드를 피해 가자. 국가검진에서 자주 걸리는 다양한 실사례 10가지  

1. 계륵 같은 요단백검사, 간호조무사가 판독하다 걸리면?  

2. 중성지방 400 이상일 때 LDL 실측을 하지 않으면?  

3. 검진 당일 대장내시경은 급여로 청구해도 안전한가?  

4. 대장암검진 전처치재료는 비급여로 사용 가능한가?  

5. 대장암 2차 내시경검진 시 용종절제술을 시행한 경우 수면비와 내시경세척료는 보험으로 청구가능할까?  

6. 대장암검진 업무정지 처분 시 위암검진도 정지 처분이 되는가?  

7. 일반검진을 정지당하면 위암검진도 하지 못하나?  

8. 검진평가에서 진단검사의학분야 미흡인 경우 간암검진 평가는 어떻게 되나?  

9. 검진자료는 몇 년이나 보관해야 하나?  

10. 검진기관평가 방문조사는?  

부록. 잠깐만! 점점 더 강화되는 마약류 관리  

1. 왜 향정신성의약품이 마약류로 관리되는가?  

2. 수면제 처방 시 주의사항  

3. 마약류 식욕억제제 처방 주의사항  

4. 마약류 투약내역 조회 서비스 의무화법과 마약류 쇼핑 방지 정보망  

6. 서류와의 전쟁/행정처분

1. 의료법과 개인정보보호법  

2. 의무기록 보관  

3. 동의서 및 설명의무  

4. 보호자 대리처방  

5. 의무기록 사본발급  

6. 공공기관 공문 대처  

7. 진단서·소견서·진료확인서 발급  

8. 비급여 비용 고지 등  

9. 폐업이나 양도 시의 서류 이관  

10. 법정의무교육  

11. 행정처분  

7. 내시경청구

1. 내시경검사 후 청구의 구성  

2. 내시경검사에 꼭 필요한 전처치제 및 주사 수기료의 금액은 얼마나 될까?  

3. 전처치제 및 주사수기료 청구  

4. 진정내시경 환자관리료의 청구  

5. 프로포폴과 미다졸람  

6. 플루마제닐  

7. 내시경 세척·소독료  

8. 상부 소화관내시경하 이물제거술  

9. 상부소화관 출혈지혈술  

10. 상부소화관 종양수술(용종절제술, 점막절제술) 

11. 결장경하 출혈지혈술  

12. 결장경하 종양수술(용종절제술, 점막절제술)  

13. 용종절제술과 생검수기료  

14. 조직병리검사료 청구  

15. 헬리코박터 파이로리(HP) 관련 검사  

16. 헬리코박터 파이로리(HP) 제균치료  

17. 내시경검사 분야의 각종 가산제도 정리  

18. 공단 위암검진내시경의 청구  

19. 공단 대장암검진내시경의 청구  

20. 공단 대장암검진 대장내시경 시 종양절제 후 청구  

21. 공단 대장암검진 청구 시 프로그램상에서 주의할 점  

22. 공단 암검진 내시경 시 청구 가능한 시술(Qxxxx800)은?  

23. 본인 희망에 의한 검진(소위 패키지 검진) 내시경 시 각종 시술 후 청구  

24. 산정특례자의 위, 대장내시경 진정관리료  

25. 검진 당일 시술은 의원급 야간, 토요일, 공휴일 가산을 적용할 수 있을까?  

8. 초음파청구

1. 초음파검사의 급여화 과정  

2. 지금 초음파검사를 급여로 적용할까, 비급여로 적용할까 고민하고 있는가?  

3. 급여 적용 초음파검사의 종류 - 진단초음파  

4. 급여 적용 초음파검사의 종류 - 기본초음파(단순초음파 Ⅰ, Ⅱ)  

5. 급여 적용 초음파검사의 종류 - 유도초음파  

6. 초음파 판독소견서는 꼭 출력해서 보관해야 할까?  

7. 초음파검사를 비급여로 시행할 때 비급여 동의서를 꼭 받아야 하는가?  

8. 정밀초음파의 적용요건  

9. 제한적 초음파 급여기준은?  

10. 각 부위별 초음파검사 중 도플러가산을 적용할 수 있는 적응증은?  

11. 각 부위별 초음파의 청구코드(EDI 코드)는?  

12. 초음파검사 급여기준의 ‘1회’와 에피소드의 의미  

13. 초음파검사 급여기준의 ‘연’ 단위의 의미  

14. 진단초음파, 제한적 초음파 시행 후 작성하는 별도의 판독결과지의 형식은?  

15. 다부위 초음파검사 시 인접부위 적용 기준  

16. 39세 만성 B형간염환자의 상복부 초음파검사의 급여 적용은?  

17. 지방간으로 진단된 환자의 추적검사  

18. 연 1회 급여 적용이 가능한 ‘경과관찰이 필요한 복합 신낭종’  

19. 모든 전립선비대증 환자에게 경복부 전립선 초음파검사를 급여로 적용할 수 없다  

20. 섬유선종 환자의 유방초음파 급여 적용은 어떻게?  

21. 건강검진 유방촬영상 다른 증상이 없는 치밀유방의 급여 적용  

22. 늑골 단발골절을 의심하여 흉부 초음파검사를 시행한 후 청구방법은?  

23. 수술 위험도 평가를 위한 심장초음파 검사의 급여 대상 범위  

24. 갑상선결절이 있는 환자에게 초음파검사를 급여 적용할 수 있을까?  

25. 목에 종물이 있어서 내원한 20세 환자의 경부 초음파검사  

26. 다부위 초음파 시 시행사유를 진료기록부 또는 판독소견서에 기록  

27. 경동맥 초음파의 급여 적용