상부소화관 ESD - 식도, 위, 십이지장 (웹 동영상 제공) > Gastroenterology

<저자 서문>
 
「THE TEXT ESD Ver. Colon(더 텍스트 대장 ESD)」이 발간된 지 벌써 2년이 지났습니다. 대장 ESD의 보급과 함께 많은 대장 ESD 관련 책들이 출판되었지만, 다행히도 좋은 평가를 받고 있는 것 같습니다. 그래서 이번에는 상부 ESD에 관해서도 집필을 해달라는 제안을 킨포도(金芳堂)의 쿠로사와(黑澤)씨로부터 받았습니다.

ESD는 먼저 상부 소화관에 관해 보급이 이루어졌고, 동시에 그 술기를 상세히 설명하는 책들도 많이 출판되었습니다. 하지만 대장 ESD에 앞서 기술적으로 발전해 왔기 때문에 출판된 지 시간이 지난 책도 많은 게 사실입니다. 우리와 같은 내시경 시행의들은 치료 내시경에 관해서는 모든 장기를 대상으로 해 왔습니다. 그 중에서 대장 ESD의 기술이 발전됨에 따라 여기에서 시도된 다양한 기법이 상부 ESD에 크게 반영되기 시작했습니다. 이러한 스타일은 과거 상부 ESD가 중심이었던 시기와는 크게 달라졌습니다. 또한, 최근에는 십이지장 ESD를 시행하는 시설도 늘고 있지만, 이에 관해 자세히 설명한 책은 아직 없는 것이 현실입니다. 그래서 오래됐지만 새로운 ‘상부 ESD의 현재’를 한 번 정리하는 것도 의미가 있지 않을까 생각해서 이번에 출간하게 되었습니다.

내시경 기술에 대해 이것이 정수라고 단언할 생각은 없지만, 술기에는 스타일과 그룹이 분명히 존재하고 그것을 기반으로 각각의 술기가 성립된다고 생각합니다. 그 뿌리에 일관성이 없는 원고들로 구성된 책자의 공저가 되지 않겠다고 늘 생각해 왔습니다. 2000년대 후반의 술기 확립기에 함께 공부한 오오모리(大森)적십자병원의 치바 히데유키 선생과 도쿄대학의 츠지 요스케(辻陽介) 선생, 2010년대에 배운 도쿄여자의과대학의 노나카 고이치(野中康一) 선생, 그 후로 지금까지 함께 절차탁마하고 있는 우리 병원의 무라모토 타카시(村元 喬) 선생과 미나토 요헤이(港 洋平) 선생, 시가 타쿠야(志賀拓也) 기사님께 해설을 부탁했습니다.

집필진은 나의 술기를 기반으로 하는 소수 정예 팀으로, 과거와 융합한 최신 상부 ESD 스타일의 진수를 보여줄 최고의 멤버라고 자부합니다. 또한, 완전히 새로운 분야지만 십이지장 ESD에도 상당한 분량을 할애하고 있습니다. 체계화된 십이지장 ESD 섹션은 그 자체로 한 권의 책이 될 만큼 풍부한 읽을거리가 있습니다.

대장의 ESD 등 다른 장기에서의 ESD 기술, 오늘날의 고주파를 비롯한 주변기기를 활용한 기술, 새로운 장기에서의 ESD 기술을 포함하여 최근 20년간의 발전을 집대성하여 이번에 출간한 ‘오래됐지만 새로운 상부 ESD 책’을 꼭 읽고 활용해 주시면 감사하겠습니다.
 
 
NTT 동일본관동병원 소화관내과 부장
오오하타 켄(大圃 硏)
 
 
 
 
<역자 서문>
역자는 2004년도에 조기 위암에 대한 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)을 처음 시작하였다. 이 때에는 needle knife 밖에 없어, knife를 조금만 내놓은 상태에서 긴장하면서 시술하였던 기억이 난다. 또한 이때에는 적절한 전기수술기(electrosurgical unit)도 없어 시술 시 출혈로 고생을 많이 했다. 이후 IT knife가 나오면서, IT knife를 주로 사용하면서 현재까지 식도, 위, 십이지장 종양에 대한 ESD를 5000건 이상 해오고 있다.

지금은 ESD 관련 동영상과 심포지엄이 많고, 또한 ESD를 시행하는 기관이 많아 ESD 관련 술기를 비교적 쉽게 배울 수 있지만, 역자가 시작할 때는 국내와 일본에서 열렸던 ESD 관련 심포지엄을 통해 배우는 것이 전부였다. 이러한 방법은 한계가 있어 역자는 2007년도를 전후에서 ESD 시술 전에 이 병변은 ESD의 적응증이 될까?’, ‘이 부위를 완전 절제할 수 있을까?’, ‘어떻게 하면 precut를 잘할 수 있을까’, ‘중력 방향은 이쪽 방향이니까, 여기서부터 박리하는 것이 좋을 것 같네’와 같이 시술 전 simulation을 시작하였다. 시술할 부위의 사진을 띄어 놓고, 그림을 그리면서 처음에는 이 부위에서, 그 다음은 이 부위, 그 다음은 이 부위 등으로 simulation 하였다. ESD 후에는 잘된 점, 부족한 점을 되돌아보면서, 조금씩 조금씩 ESD 시술 방법을 정립해 갔다. 이를 토대로 2010년도 초반부터 ‘위 부위별 ESD 공략법’이라는 강의를 여러 학회에서 발표하였다.

역자는 IT knife를 주로 사용하였기 때문에 precut → dissection 순서를 따르면서 ESD를 진행하였다. 반면 식도, 십이지장, 대장 병변에 대한 ESD에서는 dual knife와 같은 end-tip knife가 더 효율적이고, 시술하는 방법도 IT knife와는 다소 차이가 있다. 요즘에도 역자는 IT knife를 여전히 주로 사용하지만, 시술 방법은 end-tip knife 시술 방법을 병용해서 그리고 상황에 따라서는 end-tip knife로 시술하는 경우도 증가하고 있다. 또한 최근에 시판되고 있는 내시경은 겸자구가 6시 방향에 가까이 있어 end-tip knife에 좀더 유리한 측면도 있다.
이와 같은 역자의 경험을 토대로 책자로 발간하려고 했지만 차일피일 미루고 있는 상태였다. 이 때 우연히 이 책을 보고 ‘이것이 내가 생각했던 내용인데...’라고 무릎을 딱 쳤던 생각이 난다. 또한 이 책에서는 역자가 많이 경험하지 못했던 십이지장 ESD까지 포함하고 있어 이 책을 번역하기로 결심하였다. 번역하면서 역자도 ESD에 대한 술기적인 측면에 대해서 많은 것을 배울 수 있었다.

바라건대 이 책이 ESD를 처음 시행하는 전임의뿐만 아니라 ESD에 경험이 많은 선생님들께도 좀 더 체계적이고 심도 깊게 ESD를 시행하는 데에 조금이나마 도움이 되기를 간절히 바라는 바이다.
 
 
2025년 4월
부산대학교 의과대학 내과학교실
김 광 하 

I. 상부소화관 ESD 준비
Section 1 시술 관리 _ 2
Section 2 고주파 장치의 설정 _ 10
Section 3 내시경 선택 _ 20
Section 4 처치기구 선택 _ 23
 
II. 식도
STEP UP ESD
1. 기초 ESD
[도달목표]
1. 식도 ESD는 ‘머리를 활용한’ 전략으로 _ 30
2. 병변 주위의 마킹 요령과 주의사항 _ 32
3. 기구 처리 요령 _ 34
4. 스코프 처리 _ 37
5. 국소주사의 요령_ 39
6. 지혈의 요령 _ 41
2. 초급 ESD
[도달목표]
7. 종점 만들기의 요령 _ 43
8. 변연 트리밍의 요령 _ 45
[증례]
1. 중부식도(중력 반대측) ~C자 절개란?~ 47
2. 중부식도 ~원주 1/2정도의 병변~ _ 51
3. 중급 ESD
[도달목표]
9. 생리적 협착부(벽외압박 포함) 병변에서의 고려와 주의사항 _ 55
10. 터널 만드는 법 _ 57
[증례]
3. 경부식도 _ 60
4. 식도 위 접합부 병변(주로 Barrett 식도선암) _ 64
5. 식도아전주성 병변 _ 68
6. 식도 전주성 병변 _ 72
7. 식도 전주성 병변 (2) _ 77
4. 상급 ESD
[도달목표]
11. CRT 후 증례 _ 81
12. 식도 ESD의 어려운 예(고도의 섬유화, 게실) _ 85
[증례]
8. CRT 배경에서 생긴 이소성 식도암 _ 93
9. 식도정맥류를 합병한 식도암 증례 _ 97
10. 고도의 반흔 예 ~CRT 후ESD 중단 증례~ _ 102
Trouble Shooting
Section 1 작은 근층 손상에서 천공까지
[증례]
11. 작은 근층 손상 _ 109
12. 천공과 광범위한 근층 손상 _ 111
Section 2 지연 출혈
[증례]
13. 지연 출혈 _ 115
Section 3 지연 천공
[증례]
14. 지연 천공 ① _ 118
15. 지연 천공 ② _ 122
Section 4 포기해야 할 때
[증례]
16. ESD 후 궤양 반흔에 위치한 병변 _ 125
특별편
Section 1 얼룩 식도를 어떻게 할까 _ 129
Section 2 식도 ESD 후 협착에 대하여 _ 133
Section 3 협착 해결 _ 137
 
III. 위
STEP UP ESD
1. 기초 ESD
[도달목표]
1. 병변 주위로의 마킹 _ 146
2. IT계 또는 선단계? ~프리컷까지~ _ 148
3. 국소주사의 요령 ~엄선한 국소주사란?~ _ 151
4. 변연절개의 포인트 _ 155
5. 박리 요령 ~최적거리란?~ _ 157
6. 박리 요령 ~테두리(엣지) 잡기~ _ 159
7. 박리 요령 ~시작점과 종점을 조절하다~ _ 161
8. 박리 요령 ~이 점막하층은 절개모드? 응고모드?~ _ 163
9. 지혈 비법 _ 166
10. 병변에 대한 접근 ~정방향(내려다보기)인가, 반전인가~ _ 169
2. 초급 ESD
[도달목표]
11. 트리밍의 의의와 요령 _ 171
12. 스코프를 안정시키기 위해서 _ 173
13. 주름을 만들지 않는다 _ 175
[증례]
1. 전정부 전벽 _ 178
2. 전정부 소만 _ 182
3. 위각 전벽 _ 186
4. 전정부 대만 _ 190
5. 체하부 소만 _ 194
3. 중급 ESD
[도달목표]
14. 지방이 많은 부위의 대처 _ 198
15. 스코프가 닿지 않을 때 _ 199
16. 대만 처리란? _ 200
17. 호흡성 변동에 대한 대책 _ 201
18. 천통지, 두꺼운 동맥이 보인다면? _ 202
[증례]
6. 체중부 소만 _ 203
7. 체하부 대만 _ 207
8. 분문부 _ 211
9. 체상부 전벽_ 214
10. 체상부 후벽 _ 218
4. 상급 ESD
[도달목표]
19. 고도의 섬유화 대책 _ 221
20. 대형 병변에 대한 대책_ 226
21. 유문 병변에 대한 대책 _ 233
[증례]
11. 대형 병변 _ 237
12. 궁륭부 _ 248
13. 체상부 대만 _ 257
14. 반흔_ 262
15. 유문에 걸쳐 있는 병변 _ 269
16. 잔위의 ESD _ 27
Trouble Shooting
Section 1 치료 중의 고도 출혈
[증례] 17. 고도 출혈 _ 289
Section 2 지연 출혈
[증례] 18. 지연 출혈 _ 294
Section 3 시술 중 천공
[증례] 19. 시술 중 천공 ① _ 297
[증례] 20. 시술 중 천공 ② _ 300
[증례] 21. 시술 중 천공 ③ _ 303
Section 4 지연 천공
[증례] 22. 지연 천공 ① _ 310
[증례] 23. 지연 천공 ② _ 313
[증례] 24. 지연 천공 ③ _ 316
[증례] 25. 지연 천공 ④ _ 319
[증례] 26. 지연 천공 ⑤ _ 320
Section 5 포기하는 순간을 알다.
[증례] 27. 보존적으로 경과를 지켜보기 어렵다고 판단한 증례 _ 323
특별편
Section 1 Hybrid ESD_ 327
Section 2 경비내시경을 이용한 ESD _ 330
Section 3 트랙션법_ 337
[증례] 28. 실이 부착된 클립에 의한 트랙션 _ 339
[증례] 29. 고리실에 의한 트랙션 _ 342
 
IV. 십이지장
기본지식
Section 1 치료방침 _ 348
Section 2 봉합의 의의 및 중요성 _ 352
Section 3 봉합 술기와 방법 _ 353
Section 4 우발증 요약 _ 359
Section 5 적응 외 병변 _ 361
Section 6 시술 관리 _ 363
Section 7 ESD를 언제부터 시작하면 좋을까? _ 367
STEP UP ESD
1. 기초 ESD
[도달목표]
1. 적절한 치료전략을 세울 수 있다. _ 368
2. 봉합 전략 _ 371
3. 마킹_ 374
4. 출혈에 대한 대응 _ 377
2. 초급 ESD
[도달목표]
5. 신속하게 플랩 형성(처음이 중요) _ 379
6. 무리하게 진입하지 않는다. _ 381
[증례]
1. 하행각 후벽 _ 383
2. 하행각 외측 _ 389
3. 중급 ESD
[도달목표]
7. 생검에 의한 섬유화 대책 _ 394
8. 심부에서 조작성이 나쁠 때의 대책 ~하부 스코프~ _ 396
9. 위아래를 뒤집는다 ~ 위에서 아래로~ _ 398
10. 수직으로 대치하는 병변 _ 400
11. 커다란 궤양 바닥의 봉합 _ 402
12. 구부는 봉합할 것인가?_ 404
[증례]
3. 구부 _ 407
4. 하행각 내측(췌장 측) _ 413
5. 수평각 _ 419
4. 상급 ESD
[도달목표]
13. 거대 병변에 대한 대책 _ 425
14. 광범위한 섬유화 병변의 대책 _ 428
15. 배액관을 넣을까? 넣지 않을까? _ 430
[증례]
6. 크기가 큰 병변_ 433
7. 아전주성(3/4바퀴 이상)의 병변 _ 438
8. 유두 근방 병변_ 444
9. 거대한 융기성 병변 _ 450
Trouble Shooting
Section 1 시술 중 출혈
[증례] 10. 시술 중 출혈_ 455
Section 2 지연 출혈
[증례] 11. 지연 출혈 _ 458
Section 3 시술 중 천공
[증례] 12. 시술 중 천공 _ 462
Section 4 지연 천공
[증례] 13. 지연 천공 _ 468
Section 5 OTSC 문제
[증례] 14. 술기 실패로 인한 문제 _ 473
[증례] 15. OTSC의 물리적 요인에 의한 문제 _ 476
Section 6 포기해야 할 증례
[증례] 16. 시술 중 중단 검토 _ 478
[증례] 17. 내시경 치료 적응 외 _ 479