처치 시 진정·진통 가이드-Procedural Sedation & Analgesia > Emergency Medicine

10년 전 미국 소아진정협회 주관의 진정워크숍에 참여했을 때를 기억합니다. 수강생 25명 정도가 참여한 작은 워크숍에 15명 정도의 연륜 있는 인스트럭터들의 참여, 본 저서에서 강조하는 시뮬레이션 교육이 적용된 10여 개의 임상 증례 과정, 병원 내 진정과 진통 시술만 전담하여 관리·담당하는 전문 인력들의 깊이 있는 강의와 자신감.

인력 부족으로 시술을 담당하는 의사가 환자 모니터링까지 같이 시행하고, 매년 진정 시술 적절한 대처가 잘 되지 못해 환자 상태가 나빠졌다는 고발성 뉴스가 심심치 않게 보도되는 한국에서 온 의사들에게는 매우 부럽기도 하고 충격적이기도 했던 경험이었습니다.

최근 10여 년간 진정과 진통 시술을 전문적으로 담당하지 않는 ‘비마취과’ 의료진들을 위한 진정/진통 가이드라인이 여러 권위 있는 학회 등을 통해 발표되고 있습니다. 하지만 이러한 가이드라인에서 제시하는 원칙과 지식은 응급실이나 병실 및 각종 검사실에서 환자에게 진정제와 진통제를 투여하며 시술과 검사를 진행하는 의료진과 간호사들의 실제 임상 현장과는 약간의 온도차가 있는 것이 사실이었습니다. 이런 상황에서 일본 내 권위 있는 진정 전문가인 노리히 다츠야 교수님의 진정/진통 실전 지침서를 접하게 되어 소개해 드리게 된 점 기쁘게 생각합니다.

한국보다 의료의 질적 수준과 그 환경이 좀 더 나을 것으로 생각하는 일본에서조차도 진정 및 진통 시술에 있어서만큼은 아직 충분한 시스템이 갖춰져 있지 않고 관련 연구가 부족하다는 점이 계속 강조되어 기술되고 있어 놀랐습니다. 이러한 일본의 상황은 현재 국내의 경우와 상당히 유사한 것으로 생각되고, 이런 점에서 일본 내 진정과 진통 시술의 향상을 목표로 쓴 이 책의 내용이 국내 의료진에게도 큰 도움이 될 것으로 생각됩니다.

이 책은 다양한 연령대(소아부터 노인 환자까지)와 다양한 임상 현장(응급실 내 시술부터 MRI실 진정까지)의 진정 및 진통 시술에 대해 구체적인 사례를 들어가며 설명하고 있습니다. 여러 진정 관련 학회의 가이드라인의 내용에 더해 저자의 개인적인 진정 경험에서 터득한 유용한 tip이 소개되고 있습니다. 진정 전 평가부터 진정 과정 중 모니터링 및 귀가 전 평가와 주의사항 설명에 대해 알기 쉽게 자세히 기술되어 있어 기존의 딱딱한 진정/진통 가이드라인에서와는 달리, 실제 임상 현장에서 옆에서 같이 근무하는 전문가로부터 조언을 듣는 듯한 느낌을 주는 책입니다. 

좋은 PSA 책을 번역하고 감수할 기회가 주어진 것에 감사드립니다. 개인적으로 국내에서도 국내 현실이 좀 더 반영된 비마취과 의사를 위한 진정 및 진통 시술 관련 책이 빠른 시일 안에 나왔으면 하는 바람입니다.

이 책을 통해 진정 및 진통이 필요한 시술을 시행하는 의료진들이 더욱 안전하고 효율적인 PSA 시술을 시행할 수 있으면 합니다.

감사합니다.

2018년 4월

김 도 균

Part 1  서론
① 처치 시 진정 및 진통
누구나 불쾌한 것을 좋아하지 않는다 1 / 처치 시 진정 및 진통이란? 3 / 합병증은 드물지만 무섭다 8 / 가끔 진정 조치를 하지 않는 선택도 가능 11 / 사전동의 11
② 가이드라인 
외국 가이드라인 13 / 일본 가이드라인의 현실 17
③ PSA 관련 역사와 연구
진화되고 있는 PSA 19 / 무엇보다 걱정되는 것은 안전성 20 / 진통은 정말로 필요한가? 21 / 잊어버린다는 것 22 / 이것도 PSA라고 해도 될까? 24 / 일본은 발전 중 25

Part 2 처치 전 평가와 준비
① 체계적 문진 · 신체 진찰 
AMPLE로 문진한다 27
② 기도 평가 
LEMONS로 삽관 곤란을 예측한다! 32 / MOANS로 환기 곤란을 예측한다! 34 / HOP로 병태 곤란을 예측한다! 35 / 실제로 기도 곤란, 환기 곤란이 발생한 경우 37
③ ASA 분류
ASA 분류란? 38 / ASA 분류의 PSA 위험 평가 38
④ 준비할 것
필요한 물품은 SOAPIER로 체크 40 / 실제 중요한 경과 관찰을 위한 인원과 장소 43 / ACLS는 필수 과목! 43
⑤ 전산소화의 장단점
전산소화 방법 44 / 산소화와 관련된 근거 45 / 전산소화의 단점 46

Part 3 모니터링
① 모니터링의 필요성과 주의점
전신마취와 PSA 48 / 모니터링 원칙 48 / 각 장기 기능과 모니터 49
② 모니터링의 각론
맥박산소측정기 50 / 관류지수 52 / 심전도 모니터 53 / 비침습적 혈압 측정 54 / 호기말 이산화탄소 분압 측정 56 / BIS 모니터 58 / 심부 체온 60
③ 모니터링의 Tips
최신 모니터 62 / 모니터 배치 62 / 알람 설정 64 / 가장 중요한 모니터는 무엇인가? 64 / Q&A : 일손이 부족한 경우 어떻게 하면 좋을까요? 65

Part 4 약제의 특징과 사용 분류
① PSA에 사용하는 약제: 총론
중추신경계의 농도 상승이 중요! 67 / 과량 투여 방지를 위해 69 / 약은 태아에도 영향을 미칩니다 71
② 진정제
천천히 약효를 발휘하고 천천히 깨어나는 미다졸람 72 / 빠르게 마취되고 빠르게 깨어나는 특징의 프로포폴 74 / 소아에서 프로포폴 투여 75 / Q&A : 프로포폴과 미다졸람의 사용 구분 76 / 프리세덱스Ⓡ에 대한 기대 77 / 바르비투르산염계 약제 78
③ 진통제
강력한 진통제 펜타닐을 능숙하게 사용! 81 / 마약이 아닌 진통제 82
④ 케타민
오래됐지만 새로운 약 · 케타민 84 / 케타민과 사전동의 86 / 케타민+프로포폴=케토폴 87
⑤ 길항제 · 보조제 · 약물 이외
길항제 작용은 일시적 89 / 음악 · 아로마 91 / 혈종 차단 마취 92

Part 5 처치 후 관리
① 처치 후 경과 관찰
「처치 종료=진정 종료」는 아니다 96 / 처치 후 모니터링 기준은 30분 97
② 귀가 기준
귀가 OK 기준은 의식과 활력 징후 회복(+α) 99
③ 귀가 시 지도
귀가 후에도 진정제의 영향은 남을 수 있다 103 / 차량 운전에 특히 주의 103 / 귀가 후 주의 사항 안내문을 준비해 두면 편리 104 / Q&A : 처치 후 평가는 의사만 가능한가? 106 / Q&A : 환자를 빠르게 귀가시키고 싶은데 길항제를 사용해도 될까? 106

Part 6 합병증 대책
① 주요 합병증의 종류와 빈도
비행기 사고의 사망사고 정도 수준으로 드문 중증 합병증 107 / 사전 평가와 모니터링으로 합병증 방지 108 / 긴급착륙은 하고 싶지 않다. 하지만 어쩔 수 없이 필요할 때는 정확히 해야 한다 109 / 조기대응으로 중증 합병증 방지 113
② 기본은 항상 ABCD
Airway: 기도 문제는 촌각을 다툰다 116 / Breathing: 합병증 중 호흡기계 합병증이 많다 118 / Circulation: 고위험군 환자는 정맥로를 2개 확보 121 / Disability: 가족에게 사전 설명이 중요 121
③ 합병증으로 배울 수 있는 것
합병증 대책은 국제적으로 가장 중요한 의료 평가이다 123 / Q&A : 합병증이 발생한 경우 소생술에 자신이 없습니다. 어떻게 하면 좋을까요? 124 / Q&A : 합병증 관련 자료는 해외 자료밖에 없습니다. 일본에서도 그런 자료 적용이 가능할까요? 124
④ 국소마취제 독성
빈도는 낮지만 위험한 합병증 125 / LAST 발생 시 대처법 125 / 무엇보다 예방이 중요! 127

Part 7 상황별 진정·진통
① 응급실
응급실의 PSA란? 129 / 응급실과 일반외래의 차이를 안다 130 / 진정 · 진통의 사전 평가 · 준비를 하고 처치의 긴급도를 파악한다 130 / 처치 종류와 환자 상태에 따라 PSA를 최적화한다 131 / 진정 전 준비해야 하는 것 · 사람을 준비한다 133 / 발생할 수 있는 합병증과 빈도 134 / 귀가 시 주의점 134 / Q&A :  ‘처치 시 진정’과 ‘영상 검사 시 진정’의 차이는 무엇인가? 135
② CT/MRI 촬영 시
CT/MRI 검사 시 진정 137 / MRI실의 특수성을 이해한다 137 / 모니터링 138 / Q&A : CT나 MRI 검사 시 진정에 사용하는 대표적인 약제의 구체적인 투여량과 투여 방법을 가르쳐 주십시오. 140
③ 상 · 하부 소화관 내시경
내시경 시 목표 깊이 144 / 상황별 진정제 · 진통제의 사용 분류 145 / 마취과에 협진 의뢰하는 것이 좋은 상황 146 / 내시경을 위한 진정에서 길항제 146 / 음주와 진정제의 관계 149
④ 기관지경
국소마취 150 / 기관지경 시 목표 깊이 151 / 경정맥 마취 151 / 항콜린제 152 / 내시경 시 기도 장비 153
⑤ 치과 · 구강외과
일본 치과 마취의 현실 156 / 왜 치과 치료에서 진정이 필요한가? 157 / 치과에서 진정은 얕은 정도~중등도 진정을 목표로 시행 158 / 응급실에서 치과 · 구강외과 마취 159

Part 8 소아와 고령자
① 소아에서 주의점
소아의 해부 · 생리학적 특징 파악 164 / 사전 준비: 금식 시간, 기도 곤란 위험 평가 166 / 각 환아에게 적합한 진정, 진통 방법 선택 171 / 환아와 보호자에 대한 설명 176 / Q&A : 소아 환자에게 진정을 시행하는 것이 숙련되지 않아 불안한데 어떻게 하면 좋을까요? 177 / Q&A : 보호자는 진정이나 처치 시 대합실로 나가야 할까? 177 / Q&A : LET액의 레시피를 가르쳐 주십시오. 178
② 고령자의 주의점
과에 상관없이 고령자 처치의 기회는 많다 179 / 생리기능의 저하+개인 차이가 크다 180 / 고령자는 진정제 · 진통제의 감수성이 높다 182 / 고령자는 polypharmacy(다제 다량 처방) 환자가 많다 185 / 고령자는 백밸브마스크 양압 환기가 어렵다 185 / Q&A : 고령자 처치 시 진정은 각종 주의할 점이 많아서 불안합니다 186 / Q&A : 소량 투여란, 구체적으로 어느 정도의 양을 투여하면 좋을까요? 186