조현병과 망상장애의 인지치료 > Psychiatry

영화배우 로빈 윌리암스는 자신의 약물중독을 이렇게 설명했었다. “벼랑 끝에서 아래를 바라보고 있자면 목소리가 들리는 것 같은데, 그게 바로 ‘뛰어’하는 작은 목소리에요. 그 목소리는 ‘딱 하나만 더’ 먹으라고 유혹하는 목소리랑 같은 목소리인데, 딱 하나만 더 먹는 것으로 끝낼 수 없는 중독자에게는 불가능한 요구죠.” 그는 감당하기 어려운 공포와 불안을 떨구어 보고자 알코올로 안식처를 대신했다고 이야기한 적도 있다.

지금으로부터 13년 전인 2006년 정신과 레지던트 시절, 벅찬 기대를 갖고, 미국 정신의학회 연례학술대회(American Psychiatric Association, APA)에 참가했었다. 글렌 오 가바드, 아론 벡, 스티븐 스탈 등 교과서에 나온 선생님들을 현장에서 보고 그 분들의 강의를 들으며 마냥 신기해했었지만, 무엇보다 Cognitive-Behavioral therapy for psychosis: Basic Techniques for Psychiatrists 소규모 워크숍에서 정신증에서 인지치료가 생생히 적용되는 현장을 볼 수 있었던 것이 조현병의 인지치료와의 첫 인연으로 기억된다. 90분 동안 열강을 한 강사들의 영국식 억양과 워크샵 방에 꽉 찬 청중들이 인상깊었었는데, ‘아, 조현병 환자들을 위해서도 인지치료가 저런 개념으로 적용될 수 있고, 도움이 될 수 있겠구나’ 라고 배우면서도 ‘어떻게 저런 생각을 할 수 있을까정신과의사의 창의적인 역량에 따라 정신치료도 예술과 같은 경지가 될 수 있겠다. 여기 오길 잘했다’고 어렴풋이 생각했었던 것 같다. 그날의 감상을 구체적으로 추적해보기 위해서 뭔가 끄적거린 낙서라도 있을까 싶어 당시 APA 브로슈어를 꺼내 확인해 보았는데, 세상에나 그날의 강사들이 바로 이 책의 저자들인 데이빗 킹던과 더글라스 터킹턴 박사였다는 것을 지금 확인하고, 약간 소름이 돋는다고 해야 하나. 그저 우연한 만남이 아니었음을 깨닫는다.

하지만, 대학병원에서 수련을 받으면서도 불안과 공황, 강박증과 비만환자에게 인지치료를 시도했던 경험이 있었지만, 막상 조현병에 인지치료를 하게 된 것은 3년간의 군병원에서 복무를 마치고 거제에 있는 21세기 한일병원에서 근무할 때였다. 때늦은 감이 있겠지만, 그곳에서 신기한 광경들을 볼 수 있었는데, 권영탁 선생님의 ‘정신분열병을 이겨낸 사람들’이란 책을 보고, 전국에서 몰려든 환자들이 개방병동에서 생활하는 모습이었다. 얼마 전까지 젊은 군인환자들을 보다가 나이대가 엇비슷한 젊은 조현병 환자들을 보니 친근하기도 하고, 이들에게 무슨 도움이라도 주고 싶다는 생각에 자발적으로 조현병의 인지치료를 시작했었던 것이 이 책을 번역하는 계기가 되었다.

참고한 원서들 중 하나가 바로 이 책이었는데, 치료를 실제로 해보면서 어떤 식으로 치료가 되는지 감을 잡을 수 있었고, 시행착오 끝에 인지치료가 증상의 감소뿐만 아니라 병식향상에 상당한 도움이 된다는 것을 몸으로 체득한 시절이었던 것 같다. 당시 많은 환자들로 정신이 없었기는 해도 그 시절은 정신과의사로 한층 성장할 수 있는 귀한 시간이 되었음을 느끼며, 자신의 환자들에게 마음껏 인지치료를 해 볼 수 있도록 묵묵히 응원해준 권영탁 선생님께 감사한 마음이 든다. 그분과 같이 근무하는 동안 약물치료와 재활치료 등에 관해 많이 배울 수 있었다.

인지치료를 통해서 약물용량을 줄일 뿐 아니라, 최적의 최소유지용량을 달성해 음성증상을 극복하고 사회적 낙인을 극복하는 데 도움을 받을 수 있다는 생각에 이르자, 만성병원에 근무하는 여러 정신과 봉직의사들이 같이 읽었으면 좋겠다는 순진한 생각으로 번역작업에 착수하기로 결심했었지만, 불의의 교통사고를 당하면서 그 계획은 자칫 없던 일이 될 뻔했다.

당시 심한 허리통증으로 장시간 앉아 있기가 불편한 상황에서 출판사와의 약속기한을 넘기면서까지 수차례 교정 작업을 했음에도, 출간 뒤 오자가 있음을 알고, 얼굴이 화끈거려, 다시는 번역은 하지 말아야지 후회하던 차였다. 그런데 5개월 전 출판사로부터 책이 다 팔렸다는 믿기지 않는 소식을 들으면서, 다시 제대로 번역을 해보겠다는 마음이 들었다.

그러고 보니, 그동안 이 책은 환자들로부터 많은 사랑을 받은 책이 되어 있었음을 깨닫는다. 그들과 책을 한 줄 한 줄 읽으며 치료 작업을 하면서, 잘못된 번역에 대한 질타도 있었지만, 몇 번 읽었더니 무슨 말인지 알겠다고 말해주는 고마운 환자들도 있었고, 환청이 내면의 소리임을 이제야 알겠다고, 진한 고마움을 표시하는 환자들도 있었다. 이 지면을 빌어 그분들과 이 책의 저자들에게 진심으로 감사하다고 말하고 싶다.

환자들로부터 받은 피드백을 정리하면, 다음과 같은 것들이다. 기억나는 것들만 적어보면 이렇다.

’자신과 똑같은 내용들이 있더라’고 말한다. 병식이 조금씩 생기게 되는 것이다.

환자들이 공부하려는 태도와 자세를 보인다. 그리고 증상에 대해 궁금해 한다. 이건 뭔가요? 질문하는 호기심을 보인다.

약물용량이 현저하게 줄어든다. 클로자릴 복용하는 환자도 예외는 없었다.

환자 스스로 알아차린다는 표현이 늘어나, 재발의 위험이 감소된다.

삶의 질이 높아진다. ‘저도 해볼래요’

다른 환자들, 어려움이 빠진 다른 환자들에게 진심어린 충고와 조언을 하기도 한다. ‘저는 그랬어요. 지금은 극복하려고 해요. 용기를 내요’라고 다른 환자들에게 말해주었다고 한다.

약이 자신에게 도움이 많이 되고 있다는 것을 알 것 같다고 느낀다.

환청에 좌지우지 되지 않는다. ‘이제는 별 생각이 없어요. 전에는 무시하려고 해도 무시가 안되었는데, 그런대로 돼요. 그렇다고 아예 없어진 것은 아니에요’ 등등

분명 독자들도 이 책을 읽고, 이런 효과들을 누릴 수 있게 되기를 바란다. 치료가 매번 성공적이지만은 않다. 어떤 때는 잡담이 섞인 인지치료가 되기는 하지만, 치료적인 관계를 맺어가며, 증상이 약화되고 더불어 사회적, 직업적 기능을 회복시켜 재활시키는 노력을 강화시키고, 환자가 갖고 있는 잠재력과 역량강화를 통해 결국 삶의 질을 향상시키는 노력으로 이어지도록 하는데 인지치료가 어떤 치료보다 강력한 무기가 됨을 깨닫는다. 체계적인 망상과 환청에도 환자들은 자신만의 이야기의 시나리오들이 있기 마련이다. 퍼즐의 조각을 맞추듯 라디오의 주파수를 맞추듯이 잘 듣다보면, 그들의 내면을 이해하고, 이야기가 형성되고 전개되는 약간의 빈틈을 파고들어 도움을 줄 수 있는 부분이 여전히 존재함을 깨닫고, 해 볼 수 있는 것들을 시도할 수 있다.

Queen의 보헤미안 랩소디의 가사들을 들으며, 환청의 성질을 이해하며, 그 중에서도 내면의 목소리가 여러 다른 목소리를 들을 수 있으니 때로는 너무 고치려고 하는 모습보다 ‘ 아 내 안의 이런 내가 있구나.’라고 인정해주고, 건강한 동기를 찾아 긍정적이고, 건설적이고 균형적인 방향으로 삶을 이끌어가는 노력을 격려하기도 한다. 그러다보면 어느새 자신의 환청이 내면의 소리인 것을 알겠다고 의연한 표정으로 대처하는 모습을 보이는데, 이런 모습을 보는 것만으로도 의사로 하여금 벅찬 감동을 느끼게 한다.

책을 읽다보면, 저자들이 가르쳐준 기법들 말고도, 진료실에서 활용하는 새로운 기법들이 떠오름을 경험해볼 수 있을 것이다. 나 역시도 이것을 임상에서 적용해 봤던 것이 소중한 경험적 자산이 된 것 같다. 책이나 다른 예화에서 보고 배운 것들이나 환자를 위해 도움이 될 만한 것은 뭐든지 동원해서 하다보면, 다른 기법들이 계속 떠오르는 것을 경험해 볼 수 있을 것이다. 여러 시행착오 끝에 레퍼토리로 자주 사용하게 되는 옆집 강아지 기법이나 환청의 소리를 조절하는 리모컨 기법, 김유신 장군의 결연한 대처기술 등은 나중에 기회가 되면, 정리해서 풀어낼 생각이다. 이 책의 저자들이 독특하게 주장한 임상적 분류체계 중 외상성 정신증에 EMDR 트라우마 치료법을 적용해볼수도 있겠다. 이 책에서 봤듯이, 내담자들이 어린시절의 트라우마 경험에 노출되는 비율이 높고, 그런 경험이 환청의 내용에 반영되는 경우가 많다. 자신이 감당할 수 없는 환청의 경험 자체가 트라우마가 될 뿐 아니라, 병원에 강제입원한 경험자체로 외래치료를 꺼리는 경우가 많다. 무엇보다 이 책이 조현병 환자들을 돌보는 정신건강의학과 선생님들과 임상심리사, 그리고 정신건강복지관련 간호사와 사회복지사와 같은 치료진들에게 조금이나마 도움이 되었으면 한다.

부족하지만, 여러 해 동안 사랑받은 고마움을 생각하며, 재번역하는 과정을 거쳤다. 생각보다 시간이 많이 걸렸지만, 이제야 독자의 기대에 부응해 그동안 느꼈었던 얼굴의 화끈거림이 조금 덜해지기를 바랄 뿐이다. 고생해준 군자출판사 편집팀에도 감사를 드린다.

인지치료는 스스로 배워서 할 수 있는 치료법의 역량이 제법 많다고 생각한다. 환자분들 또한 예외가 아닐 것이다. 이 책을 읽는 환자분들과 가족 분들이 모두 스스로 치료자가 되고, 소중한 자기 자신을 잘 돌볼 수 있는 역량을 계발해 진정으로 건강하고, 행복하고, 성장하는 삶을 살 수 있게 되기를 바란다.

삶에 의문이 생기거나, 자신이 너무 강해지는 것 같을 때마다 다음을 떠올려라.’가장 가난하고 약한 이의 얼굴을 떠올려보고, 지금 하려는 일이 그에게 조금이라도 보탬이 되는 지 물어보라’ (by 마하트마 간디)

2019년 3월

좀 더 나은 삶을 소망하는 이들과 함께

통통샤인 정신건강의학과 원장 이 상 수

01장 조현병이란 무엇인가………………………………………………… 1

02장 조현병은 과연 난치병인가? 치료 효과에 대한 근거………………… 39

03장 정신증의 조기중재……………………………………………………… 51

04장 치료적인 관계…………………………………………………………… 59

05장 평가……………………………………………………………………… 77

06장 개인화된 사례 도식화와 치료 계획…………………………………… 95

07장 내담자를 인지치료에 준비시키기…………………………………… 109

08장 정신건강교육과 정상화 해석 배우기……………………………… 117

09장 망상의 사례 도식화와 개입………………………………………… 135

10장 환청의 사례 도식화와 개입………………………………………… 167

11장 사고 방해, 수동 현상과 형식적 사고장애…………………………… 179

12장 음성 증상……………………………………………………………… 193

13장 공존 질환……………………………………………………………… 209

14장 재발 방지와 치료 종결……………………………………………… 223

15장 치료 중 생기는 어려운 문제………………………………………… 233

부록 1 전국민 정신건강 평가 척도………………………………………… 249

부록 2 정신증상 평가 척도(정신증상 평가척도)…………………………… 251

부록 3 정신증 평가 척도에 대한 설명……………………………………… 257

부록 4 정신건강교육 자료집………………………………………………… 261

부록 5 사례도식화 시트와 일지……………………………………………… 273

찾아보기 ………………………………………………………………………… 279