대장내시경삽입법 2판 > Gastroenterology

대장질환의 진단, 특히 대장암의 조기진단의 필요성이 오늘날 대단히 높아지고 있다. 우리 나라에서도 최근 대장암의 발생이 급증하는 가운데 많은 새로운 지식이 축적되어 대장암의 본질에 다가선 것으로 생각되는 학문적 사실이 제기되고 있다.

대장내시경진단학이 science에 해당할지 아닐지는 별도로 하더라도, 대장내시경을 자유롭게 쓸 수 없다면 조기대장암의 진단 및 치료는 물론이고, 염증성장질환을 포함한 대장질환의 전체를 올바르게 이해하는 것은 불가능하다. 말할 것도 없이 위나 식도 영역에서는 많은 지식이 축적되어 실제 임상에서 병변의 발견에 도움이 되고 있으며, 좋은 의미에서의 순환이 현재도 진행되고 있는 것이 실태이다. 대장에 있어서도 그 사정은 어느 정도 같지만, 길고 좁은 관강장기라고 하는 특수성이 다른 소화관과 다른 점이다. 또한 대장의 진단학은 내시경 없이는 성립할 수 없지만, 한편으로 대장내시경검사를 습득하는 것은 곤란한 것이 현실이다.

많은 의사들, 특히 젊은 의사들은 오늘날 대장의 진단학, 그 중에서도 대장내시경검사에 대해서 그 의의를 이해하고 정열적으로 길을 구하고 있다. 내시경학회에서는 이 기대에 부응하고자 큰 노력을 들이고는 있다. 하지만 현재 의학교육에서는 충분한 연수·지도체제가 확립되어 있지 않으며, 증가경향에 있는 대장질환과 대장내시경의 조류를 충분히 교통정리 하지 못한 상태인 것도 사실이다. 필자의 견해이지만, 오늘날에도 아직 대장내시경검사를 two men method로 이해하여 X선투시 하에서 확인하며 삽입하는 방법에 얽매인 학파가 존속한다는 자체가, 그 학파의 젊은 사람들이 one man method를 습득할 기회를 주지 못하는 것이다. 그 결과 전체적으로 대장내시경 진단학이 크게 늦어지는 요인이 되었다. 또한 one man method에 대해서도 독학으로 공부해서 실천하고 있는 사람이 종종 기본적인 사항을 잘못 습득했다고 하는 사실도 부정할 수 없다.

최근 학회에서는 표면성(表面性)대장암, 특히 표면함요형(IIc)이 주목받으며 중요하게 취급받게 되었다. 일상의 임상현장에서 내시경검사의 타겟으로 이런 표면형종양이 부상한 것은 기쁜 일이다. 그러나 필자의 경험으로는 순수한 IIc병변은 약 500건의 total colonoscopy 가운데 1병변 정도의 비율로 발견될뿐이다. 내시경검사를 충분히 많이 시행할 수 없다면 IIc 병변을 실제로 접할 일은 거의 없는 셈이다. 이런 점에서 볼 때 내시경검사의 질·양(質·量) 양면에서 비약적인 파워업이 요구되고 있는 것이다.

덧붙여 말하면, 오늘날에는 확대전자 내시경을 이용한 pit pattern 진단이 성행하게 되었다. pit paettrn 진단을 루틴하게 시행함으로써 종양과 비종양의 감별이 가능하게 되었을 뿐만 아니라, amorphism이나 V형 무구조(無構造) pit 소견을 통해 sm침윤도를 상당한 확률로 추정할 수 있게도 되었다. 초음파내시경검사를 포함한 대장내시경의 능력을 충분히 활용하기 위해서도 내시경삽입법이 점점 중요한 것이 되었다.

한편 내시경검사의 모수(母數)가 적은 시설에서 “IIc 증례”를 확회 등에서 발표하는 케이스가 눈에 띈다. 이들 중에는 다분히, 융기성병변-폴립의 싹으로 생각되는 가짜 depression, 즉 IIa+dep가 많이포 함되는 경향이 있다. IIa+dep에는 sm암이 존재하지 않으며, 이는 LST 또는 폴립의 전단계적인 병변이다. 일견(一見) 같은 형태를 띄지만, 실은 대장암의 발육진전면에서 크게 차이있는 병변이 함요형 조기대장암(IIc)으로 혼동되고 있는 것이다. 이런 진단학적인 오류를 막기 위해서는 전술한 바와 같이 확대전자 내시경에 의한 정확한 pit pattern 진단이 필요하다. 그렇게 해야 비로소 질적진단을 더욱 정확하게 함으로써, 대장내시경치료의 적응을 올바르게 할 수 있는 것이다.

그렇다면 대장에서 조기암을 진단하고 치료한다는 것은 우선 무엇보다도 내시경기술의 마스터가 대전제이다. 예를 들어 축유지단축법을 준수한 내시경 조작에 익숙하지 않다면 확실하고 안전한 내시경치료는 물론, 복잡하고 긴 관강인 대장 안에서의 관찰, 진단마저 어렵다. 조기대장암의 분류, 발생·발육진전, 자연사의 검토나 연구 등은 대장내시경삽입이라는 토대가 없이는 논할 수 없는 것이다. 무엇보다도 일상 임상에서 많은 환자나 피검자에 대해 무리 없이 정확한 검사를 시행하기 위해서, 이 대장내시경삽입기술을 습득하는 것은 임상가(臨床家)의 당연한 의무라고도 말할 수 있다. 본서를 세상에 선보이게 된 배경이 여기에 있다. 문제는 제한된 시간 내에 어떻게 마스터하느냐이다. 그 점을 염두에 두고, 본서에는 대장내시경삽입에 관계된 중요한 사항을 컴팩트하게 기재하였으며, 그 위에 삽입법의 기본과 실제적 응용에 대해 많은 지면을 할애하였다. 또한 도식이나 사진을 가급적 많이 사용하려고 노력하였다. 내시경삽입법의 기본을 이루는 축유지단축법 기술의 습득에 주안점을 두고 구성하였다.

저자는 20년간 항상 내시경삽입의 연구를 거듭하며 대장내시경검사를 시행해왔다. 그 동안 본 센터에 연수를 왔던 국내와 의사는 족히 500명을 넘는다. 이 사실 자체가 대장내시경에 거는 뜨거운 기대를 말해주는 것이다. 저는 이 많은 젊은 의사들과 밤낮으로 디스커션하여 그들이 대장내시경삽입시에 가장곤란을 겪는 사항, 문제점, 거기에 필요한 기본적 사항 등을 초심자부터 상급자까지 각 레벨에 맞춰 본서를 쓰려고 작정했다. 독자는 본문에 서술되어 있듯이, 레벨1에서 레벨4까지의 축유지단축법 삽입레벨을 각각의 단계에 따라 참고하기 바란다. 그리고 1례라도 더 많은 대장내시경을 시행하여, 진짜 조기대장암의 내시경진단과 치료를 일상적으로 전개하기 바란다. 본서가 그 지침이 된다면 기쁘겠다. 본서는 타이틀이 보여주듯이, 진단이나 치료에 대해서는 그 기본적 사항 이외에 대해서는 기재되어 있지 않다. 따라서 조기대장암의 진단학에 대해서는 저자의 이전 저서『 조기대장암-평탄·함요형에의 어프로치』(의학서원, 1993)를, 치료에 대해서는 다른 서적을 참고로 하면 좋겠다.

1997년 7월

工藤進英

Ⅰ. 대장내시경검사의 마음가짐 ……………………………………………………………………………… 15

1. 적응과 금기 …………………………………………………………………………………………………………………… 16

2. 대장내시경검사의 사전동의(informed consent) …………………………………………………………………… 17

Ⅱ. 대장내시경검사의 전처치와 전투약 ………………………………………………………………… 21

1. 전처치 …………………………………………………………………………………………………………………………… 21

A. NiflecⓇ(Polyethylene glycol)을 사용한 전처치 …………………………………………………………………………… 21

B. VisiclearⓇ를 사용한 전처치 ………………………………………………………………………………………………… 22

C. Magcorol PⓇ(구연산 마그네슘)을 사용한 처치 …………………………………………………………………………… 23

D. 기타 방법 ……………………………………………………………………………………………………………………… 23

2. 전투약 …………………………………………………………………………………………………………………………… 23

A. 진경제(鎭痙劑) ………………………………………………………………………………………………………………… 24

B. 진정제·진통제 ………………………………………………………………………………………………………………… 25

Ⅲ. 감염증 대책 …………………………………………………………………………………………………… 29

1. 내시경의 세정·소독 …………………………………………………………………………………………………………… 29

A. 내시경 소독액 ………………………………………………………………………………………………………………… 29

B. 내시경 세정·소독의 실제 ……………………………………………………………………………………………………… 30

2. 내시경 처치기구의 세정·소독 ……………………………………………………………………………………………… 30

Ⅳ. 대장내시경삽입의 기본적 사항 ………………………………………………………………………… 33

1. 대장의 해부 …………………………………………………………………………………………………………………… 33

A. 대장의 주행 …………………………………………………………………………………………………………………… 33

B. 삽입부위에 관한 지표 ………………………………………………………………………………………………………… 38

2. 대장내시경 기종별 특징 …………………………………………………………………………………………………… 42

A. 고전달삽입부와 수동만곡기능에 대해서 …………………………………………………………………………………… 43

3. 축유지단축법의 기본자세와 개요 ………………………………………………………………………………………… 46

A. 기본자세 ……………………………………………………………………………………………………………………… 46

B. 축유지단축법의 개요 ………………………………………………………………………………………………………… 47

C. 3S Insertion Technique의 개요 …………………………………………………………………………………………… 50

4. 3S Insertion Technique의 실제 ………………………………………………………………………………………… 52

A. Straight Insertion ……………………………………………………………………………………………………………… 52

B. Laterally slide… ………………………………………………………………………………………………………………… 54

C. Shortening… …………………………………………………………………………………………………………………… 54

5. 자리만들기… ……………………………………………………………………………………………………………………… 55

A. 최적거리 … ……………………………………………………………………………………………………………………… 55

B. Air control … …………………………………………………………………………………………………………………… 57

C. 상대적삽입과 흡인… …………………………………………………………………………………………………………… 57

D. 자유감각………………………………………………………………………………………………………………………… 58

E. 관강방향………………………………………………………………………………………………………………………… 59

F. Jiggling…………………………………………………………………………………………………………………………… 59

6. 축유지단축법의 보조수단……………………………………………………………………………………………………… 61

A. 선단 후드… ……………………………………………………………………………………………………………………… 61

B. 손을 사용한 압박… ……………………………………………………………………………………………………………… 62

C. 체위변환 … ……………………………………………………………………………………………………………………… 63

D. 경도변경(硬度可變)……………………………………………………………………………………………………………… 64

D. UPD 시스템… …………………………………………………………………………………………………………………… 67

Ⅴ. 대장내시경삽입의 실제… …………………………………………………………………………………… 69

1. RS를 넘어가는 방법 … ………………………………………………………………………………………………………… 69

2. S상결장, SD굴곡부를 넘어가는 방법… …………………………………………………………………………………… 71

A. S상결장을 넘는 법의 기본… …………………………………………………………………………………………………… 71

B. S상결장 통과의 3가지 패턴 … ………………………………………………………………………………………………… 74

3. 하행결장을 지나 비만곡을 넘어가는 방법… ………………………………………………………………… 79

4. 횡행결장을 넘어가는 방법… ………………………………………………………………………………………………… 81

5. 간만곡을 넘어가는 방법 … …………………………………………………………………………………………………… 83

6. 상행결장에서 맹장… …………………………………………………………………………………………………………… 85

7. 회맹판막(Ileocecal valve)을 넘어가는 방법 ……………………………………………………………………………… 86

8. 인공항문을 통한 삽입, 관찰 …………………………………………………………………………………………………… 86

9. 레벨에 따른 주의점 ……………………………………………………………………………………………………………… 88

A. 초보자를 위한 대장내시경검사-초보자가 주의할 점… ……………………………………………………………………… 88

B. 중급자를 위한 대장내시경검사-중급자가 빠지기 쉬운 함정… ……………………………………………………………… 92

10. 극세경내시경 삽입법 …………………………………………………………………………………………………………… 94

A. 특징… …………………………………………………………………………………………………………………………… 94

B. 삽입… …………………………………………………………………………………………………………………………… 94

11. 합병증을 피하는 대장내시경검사 … ………………………………………………………………………… 97

A. 검사 전 합병증… ………………………………………………………………………………………………………………… 97

B. 삽입 시 합병증… ………………………………………………………………………………………………………………… 98

C. 내시경적 치료처치에 동반된 합병증…………………………………………………………………………………………… 99

12. 기타 내시경검사법… …………………………………………………………………………………………………………… 101

A. 풍선내시경………………………………………………………………………………………………………………………… 101

B. CT colonography………………………………………………………………………………………………………………… 104

C. 대장 캡슐내시경 ……………………………………………………………………………………………………………… 106

Ⅵ. 대장내시경에 의한 관찰 ……………………………………………………………………………………109

1. 병변의 발견 …………………………………………………………………………………………………………………… 109

A. 병변에 대한 인식 ……………………………………………………………………………………………………………… 109

B. 사각(死角)이 되기 쉬운 부위 ………………………………………………………………………………………………… 109

C. 축유지단축법의 유지 ………………………………………………………………………………………………………… 111

D. Air control ……………………………………………………………………………………………………………………… 111

E. 병변이 많은 증례의 주의점 …………………………………………………………………………………………………… 111

F. 치료목적인 경우의 주의점 …………………………………………………………………………………………………… 111

G. follow up의 중요성 …………………………………………………………………………………………………………… 111

2. 병변의 관찰 ……………………………………………………………………………………………………………………… 112

A. 내시경 영상의 왜곡 - 술통형 왜곡(barrel-type distortion) ………………………………………………………………… 112

B. 통상내시경관찰 ………………………………………………………………………………………………………………… 114

C. 색소내시경관찰 ………………………………………………………………………………………………………………… 114

D. 육안형태 관찰-발육형태분류 ………………………………………………………………………………………………… 115

E. 색소확대관찰-pit pattern 진단 ……………………………………………………………………………………………… 116

F. NBI 확대관찰 - vascular pattern 진단 ……………………………………………………………………………………… 121

G. 확대내시경관찰의 실제 ……………………………………………………………………………………………………… 125

H. 초확대내시경관찰-endocytoscopy ………………………………………………………………………………………… 126

Ⅶ. 대장종양성 병변의 내시경치료 …………………………………………………………………………133

1. 대장종양에 있어서 내시경치료의 적응 ………………………………………………………………………………… 133

2. EMR·ESM의 적응 ……………………………………………………………………………………………………………… 135

3. EMR·ESD 수기의 흐름 ……………………………………………………………………………………………………… 138

A. 내시경치료를 시작하기 전에 ………………………………………………………………………………………………… 138

B. 전처치 ………………………………………………………………………………………………………………………… 138

C. 처치기구에 대해서 …………………………………………………………………………………………………………… 138

4. SM암에서 내시경적절제 후 추가 장절제의 적응 ……………………………………………………………………… 142

A. SM침윤거리 계측의 문제점 …………………………………………………………………………………………………… 142

B. 점막근판 상태의 평가 ………………………………………………………………………………………………………… 146

Ⅷ. 대장내시경치료 후의 Surveillance …………………………………………………………………147

1. National Polyp Study(NPS) ………………………………………………………………………………………………… 148

2. Japan Polyp Study(JPS) ……………………………………………………………………………………… 149

3. 카쿠노다테(角館) study ……………………………………………………………………………………………………… 150

문헌 _ 152

색인 _ 155

편집위원 / 집필협력 _ 158