관절과 연부조직 주사 및 흡인치료, 3판 > Physical Therapy

이 책에 들어가면서

미국에서의 의료서비스는 빠르게 변하고 있다. 부담적정보험법(Affordable Care Act)의 실행, 환자 중심의 의료강조 등의 다양한 원인들로 인해 특히 일차진료를 담당하는 임상의들에게는 의료서비스의 처음 시점에서 그 치료를 최적화하도록 요구하고 있다. 특히 근골격계 질환과 통증은 보통 나이가 들어가면서 늘어나는 추세를 보이고 있다. 환자 중심의 의료를 발전시키고자 하는 새로운 법안발의들이 의료제공자가 통증을 “5번째 생체징후(vital sign)”로 인식하고, 통증의 진단과 치료적 측면에서 특이적이고 효과적인 전략을 세우도록 요구하고 있다. 근골격계 질환과 통증을 다루는 전통적인 치료들, NSAIDs나 마약 등은 단기간 동안에는 효과가 있지만 합병증 유발등의 위험성이 내재되어 있다. 임상의들은 위장관계, 신장, 심혈관계 위험성이나 중독의 가능성 등의 부작용과 유익성 간의(Risk & Benefit) 균형을 잘 유지해야 한다는 일종의 도전에 직면해 있는 것이다. 목표가 명확한 전략과 대체적이고 통합적인 중재법, 의료제공자를 위한 의료 설비들과 의료 기술들의 필요성은 그 어느 때보다 크다 하겠다.

본 책의 각 장에 기술된 일종의 도전과제들은 전공의 과정 중에 있는 의사들에 있어서 요구되는 술기들이다. 연수 프로그램들은 최근에 전문성뿐만 아니라 근무시간 규제에 의한 연수에 필요한 시간의 제한성 등에 의하여 이제는 일정 부분을 스스로 해결해야 하는 문제점에 봉착해 있다. 이러한 제한들은 핵심적인 전문적 연수 외의 추가적인 의료교육 프로그램들, 즉 전문적인 CME나, 온라인 연수, 개인적으로 교과서나 DVD를 이용한 교육 등을 필요로 하게 된 것이다. James W. McNabb 박사는 이러한 공백을 A practical Guide to Joint & Soft Tissue Injection and Aspiration의 첫 번째 판에서 다루고자 하였다. 이 책은 임상의와 연수 프로그램에 있어 환자와 대면했을 때 의료서비스를 제공하기 위해서 알아야 할 것들과 환자와 의사 모두에게 도움이 되는 최적의 기준이 되어왔다. 2판은 1판에 비해서 주사법에 대한 진단 코드와 청구 코드란을 추가하였다. 3판은 1판과 2판의 성과에 이어서, 주사치료를 수행하는 의사들에게 완벽한 도움이 될 수 있다. 3판에서는 주사기법, 적정한 현재 청구 상병 산정(coding), 통증 영역에 떠오르는 새로운 영역들을 다루고 있다. 단순자입기법(dry needling technique)뿐만 아니라 국소마취제 등 새로운 장들이 추가되었다. McNabb 박사는 미국 가정의학과의사협회(AAFP)의 교육과정 중에 국소마취제 활용에 대한 연수가 부족함을 지적해 왔다. 3판에서는 국소마취제의 사용에 대한 장을 마련하였다. McNabb 박사는 의사가 환자에게 통증과 기능장애의 즉각적인 완화를 제공하도록 돕기 위해서 헌신하고자 하였다.

의료계에서는 핵심 텍스트들을 현재도 원작자의 성(last name)으로 통용하고 있다. 예를 들면, Harrison's textbook of internal medicine, Habif's textbook of dermatology, Sabiston's textbook on surgery 등이 있다. 게다가 복통에 대한 Cope's approach, 감염질환에 대한 항생제 선택을 위한 Sanford's guide 같은 전통적인 방식에 익숙치 않은 의사는 거의 없다. 근골격계 의학에서 일차 의료제공자와 정형외과 전문의들에게 유용한 최근의 정보를 제공하는 여러 가지 훌륭한 책들 중에 하나가 McNabb 박사의 책이다. 나는 근골격계 질환을 위한 주사치료에 있어서 McNabb 박사의 책이 그냥 McNabb으로 일컬어지게 될 정도로 이른바 통증의 성서(bible)로 불리게 될 것을 의심치 않는다. McNabb 박사의 헌신에 다시 한 번 감사드리며, 이 책이 통증치료의사에게 소중한 자원이 되고, 수많은 환자를 돌봄에 있어 기여할 것이라 생각한다.

Francis G. O’Connor, COL, MC, USA
Professor and Chair, Military and Emergency Medicine
Associate Director, Consortium for Health and Military Performance (CHAMP)
Uniformed Services University of the Health Sciences
“America’s Medical School”

서 문

“어둡고 폭풍우가 치는 밤이었다(It was a dark and stormy night).” 나는 항상 훌륭한 멜로드라마적인 소설을 쓰고 싶었다. 하지만 나는 시간도, 재능도, 집필 능력도 없었다. 대신 나는 항상 위대한 책을 쓰고자 했던 피넛츠의 캐릭터, 스누피(Snoopy)에게 이 고전적인 문구를 빌렸다. 그는 이 인용문을 Edward Bulwer-Lytton1이 쓴 1830년도 소설, Paul Clifford에서 차용하였다. 이 주사치료기법에 관한 3판을 의뢰받았을 때, 내가 유일하게 내세운 조건은 이 문구로 시작하는 것이었다. 허락을 받지 못했지만 그렇다고 거절을 당하지도 않았다. 나는 이러한 반응을 전통적이 근골격계주사 치료책에서 다른 방향으로 이번 프로젝트를 진행할 수 있다는 기회로 생각했다. 나는 이번 일의 성과물이 다양한 의료환경에서 간단하고, 저렴한 기구들을 가지고 일반적이고, 간단하며, 효과적인 의료행위 영역을 대변한다고 믿는다. 비록 개원가의 일차진료의사의 관점에서 쓰여졌지만 이는 전공의 벽을 넘어섰다. 이는 외래, 요양병원, 응급실, 입원실 등 다양한 영역에서 적용할 수 있다. 이 책은 레지던트 교육이나 의과대학생의 교육에도 사용될 수 있다.
나는 일차의료 영역에서 환자를 직접 돌보는 전문적인 이른바 가정의학 영역을 충분히 즐기고 있다. 나는 단지 시골의 의사이지만, 시간이 허락한다면 교육과 책을 쓰기도 한다. 근골격계와 피부과 영역을 가르치는 동안 일차 의료제공자들에게 전통인 근골격계 주사치료, 그 이상의 술기를 포함한 교육의 필요성이 명확해졌다. 이러한 이유로 나는 이번 프로젝트의 중점을 피부시술 관련 주사법, 안면신경마취와 같은 기본적인 피부마취기법까지 확장하였다. 이 책은 술기와 공통적인 주사치료 과정의 세부사항에 대해서 배우고자 하는 의사들에게 근거중심(evidence-based)의 실용적인 가이드를 제시하고자 함이다. 이번 판은 또한 학문적으로 타당한 작업이다. 나는 많은 시간과 노력을 들여 상호 검토된 문헌들과 인용된 참고문헌들을 살펴보았다. 최근에 기초 과학 지식의 중대한 확장, 추가적인 약물 독성의 발견, 근골격계 초음파의 채택, 관절과 연부조직에 접근하는 다른 기법들의 문헌보고 등이 있었다. 나는 모든 의사들이 이러한 책들을 읽고, 공부해서 어떤 술기를 하기 전에 기초 개념의 정보들을 이해하기를 강하게 조언하는 바이다.

이번 3판은 내가 예상했던 것보다 대단히 어려웠고 많은 시간을 소비해야 했다. 기존 판들의 성과에 덧붙여 내용을 확대하면서 임상의들에게 의미가 있고 이해하기 쉽게 하고자 하였다. 이번 판은 최근 정보들을 포함하기 위해서 다시 쓰여졌다. 기초 개념이라고 명명한 첫 섹션에서는 약물의 독성, 국소마취제, 주사 가능한 약제, 근골격계 초음파 등 새로운 정보를 추가하였다. 피부마취라는 새로운 섹션은 직접 피부마취, 수지마취, 안면부마취 등을 위한 국소마취제의 사용을 포함하고 있다. 피부와 피부구조물에서는 산립종, 켈로이드, 사마귀 등의 업데이트된 치료법을 제공하고 양성의, 염증성 피부병에 대한 코르티코스테로이드의 병변내 치료법 등을 소개한다. 두경부 부분은 기존의 장을 업데이트하였다. 상지 부분은 모든 주사치료의 중요한 업데이트를 포함하였고, 수근관에 대한 주사치료는 제외하고 정중신경의 해부학적 구조를 이해하는 것을 기초로 하여 새롭게 선호되고 있는 수근관증후근의 치료법을 소개하고, 손발가락점액낭종의 새로운 부분을 추가하였다. 복부 부분에서 중요한 업데이트가 있었다. 근육부 압통점에 대한 기존 장은 새로운 증거에 기초한, 단순자입법을 기록한 근막부 압통점 장으로 대체하였다. 하지 부분은 고관절과 슬관절 부분에서 중대한 업데이트가 있었다. 새로운 부분은 다른 접근법들의 과학적인 개관과 슬관절 주사의 성공률을 포함하였다. 이러한 주사들에 있어 근골격계 초음파의 보조적인 사용의 중요성을 강조하였다. CPT, ICD-9, ICD-10 code의 업데이트 역시 다루었다. 동의서, 주사치료 후 관리에 대한 설명, 술기 서류의 예시들을 부록에서 찾을 수 있다. 모든 장에 걸친 멋진 그림들을 만들어 이번 작업의 질을 향상시키는 데 노력해준 Wolters Kluwer Health에 감사한다.

각 술기에 대한 배경지식, 해부학, 해부학적 지표, 주사기법을 리뷰한 후에 지식을 확고히 할 수 있을 것이다. 나는 나를 가르치고, 용기를 주고, 책을 쓰는 데 힘이 되어준 사람들과 여러 기관에게 감사를 표하는 바이다. 우선 의과대학, 수련, 임상, 교육, 그리고 조사와 이번 책을 쓰는 동안에 힘이 되어준 나의 아내 Liz에게 다시 한 번 감사하고 싶다. 당신이 없었다면 이런 일을 해낼 수 없었을 것이다. 내가 기초 지식을 확장하고, 스포츠의학, 술기 교과과정을 개발하고, 증거를 바탕으로 한 의료에 전문성을 가질 수 있게 된 데에는 Casper시의 Wyoming 대학, Scottsdale Healthcare 그리고 Cabarrus Family Medicine의 가정의학과 주임교수와 교수들이 매우 중요한 역할을 하였다. 나의 진료실 스태프들은 나의 요구들을 잘 들어주었고, 내가 “다른 좋은 생각”을 가지고 홀을 뛰어갈 때 감사하게도 길을 비켜주거나 비디오카메라 장비를 옮기거나 할 때 많은 도움을 주었다. 환자들의 신뢰가 없었다면 나는 이런 테크닉을 습득할 수 없었을 것이다. 지난 15년간 Joint Injections workshops for the American Academy and North Carolina Academy of Family Physician과 Dermatologic Procedures Workshops for National Procedures Institutes에서 교육을 할 수 있었던 기회에 대해서 감사한다. 참여한 후 정직한 피드백을 해준 워크숍 참가자들에게 많은 감사를 드린다. 격려와 지지, 자극을 해준 교수진들, Richard Lord, Kevin Burroughs, Amrish Patel, Jack Pfenninger, Grant Fowler, Russ White, Gerald Admussen, Francis O’Connor, Joe Ruane와 A.J. Cianflocco에게 감사한다. 특별히 가정의학과 의사이자 나의 프레젠테이션 파트너인 Roy “Chip” Watkins에게 감사를 표한다. 마지막으로 Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins에게 큰 감사를 표한다. 최고의 전문성을 가지고 나를 대하고, 지지해주고, 이번 3판을 쓰는 오랜 기간동안 인내를 보여준 Senior product development editor인 Kristina Oberle, executive editor인 Rebecca Gaertner에게 감사한다. 언급한 모든 분들과 의도치 않게 언급하지 못한 모두에게 감사한다. “어둡고 폭풍치는 밤”대신에 밝고 태양이 찬란한 날을 만들어 보자!

역자 서문

2014년의 한자성어는 “指鹿爲馬(지록위마)”였습니다. 사실이 아닌 것을 사실로 만들어 인정하게 만든다거나, 윗사람을 농락하여 권세를 마음대로 행한다는 뜻으로 ‘사기(史記)’ 진시황본기(秦始皇本記)에 나오는 말로 진나라 시황제가 죽자 측근 환관인 조고(趙高)에 의해서 행해진 왕실의 농간과 국민에 대한 기만을 지칭하는 사자성어입니다.

어쩌면 우리의 의료 현실도 마찬가지인 것 같은 시대입니다. 통증치료에 대한 여러 가지 신기술들의 개발과 치료제의 등장은 고령화사회를 맞은 국내 의료시장에서 통증치료 의사들에게 더할 나위 없는 호시절을 가져 왔지만, 어쩌면 극히 일부에 의해 지록위마의 현실이 되어 버린 것은 아닌지 되새겨 보아야 할 것 같습니다. 이 책의 출간은 이러한 고민에서 시작됩니다. 통증질환에 대한 진단과 치료를 근간으로 하는 마취통증의학과의 통증치료는 그 대상 질환의 방대함과 고도의 전문성을 가지고 있음에도 불구하고 국내에서는 아직도 저평가되고 있는 실정입니다. 각종 진단방법 및 치료과정의 결정에 있어서 본 책에서 소개되고 있는 주사치료법들은 정확한 진단과 치료를 위한 시작이자 핵심이라고 할 수 있습니다. 주사치료의 술기들은 일부 진료과목의 전유물이 될 수 없는 시대이고 이 책을 통해 환자의 안정성 확보와 임상의의 진료 타당성을 뒷받침해 줄 수 있는 큰 토양이 되기를 기원합니다. 마취통증의학과 수련과정 중에 부족하다고 느끼는 다양한 부위의 주사치료 교육에 있어서도 훌륭한 교재가 될 수 있으리라 확신하며, 처음 술기를 시작하는 의사들에게 권하고 싶은 내용을 위주로 구성되어 있습니다. 올바른 치료 이후에 따르는 적정 보험 청구 코드에 관하여도 국내 실정에 맞게 추천되는 코드를 각 장의 말미에 추가로 기입하여 독자들에게 도움이 되고자 하였고, 시술 관련 기록지와 동의서를 부록으로 첨가하였습니다. 통증질환에 대한 정확한 지식과 근거중심의 치료행위 그리고 완벽한 술기 습득이야말로 통증치료 의사가 가져야 할 필수 요건이라 할 수 있겠습니다.

본 책의 번역을 제안해 주신 도서출판 한미의학 이광재 사장님께 감사드리며, 함께 해주신 4분의 가족 같은 역자교수님들께 마음 깊이 감사드립니다. 각종 신경차단법을 비롯한 통증치료로의 배움의 길을 열어주신 존경하는 스승 문현석 선생님과 치료과정 중에 내게 또다른 가르침을 주는 환자들에게 경의를 표합니다. 가르쳐 주신 환자 치료과정 중의 수없이 고민하던 소중한 경험들 마음속 깊이 간직하겠습니다.

2015년 7월 여름날
끝없는 통증치료 항해중에
대표역자 김연동

역자 소개

김도완 아주대학교 의과대학 마취통증의학과 진료부교수
 고려의대 졸업, 의학박사
 마취통증의학과 전문의, 통증의학 세분전문의
 NTT 동일본 관동병원 통증클리닉 연수
 대한통증학회 보험위원, 연구개발위원, 정보위원

김연동 원광대학교 의과대학 마취통증의학과 조교수
 전북의대 졸업, 의학박사
 마취통증의학과 전문의, 통증의학 세분전문의
 세계통증학회(WIP) 국제중재적통증치료 전문의 (FIPP)
 일본 준탠도대학 의학부 부속 준텐도 대학병원, NTT 동일본 관동병원 통증클리닉 연수
 대한통증학회 학술위원, 교육위원, 보험위원

김웅모 전남대학교 의과대학 마취통증의학과 부교수
 전남의대 졸업, 의학박사
 마취통증의학과 전문의, 통증의학 세분전문의
 일본 군마대학 마취통증의학과 연수
 대한통증학회 교육위원, 법제위원

김형태 예수병원, 서남의대 마취통증의학과 조교수
 전북의대 졸업, 의학석사
 마취통증의학과 전문의, 통증의학 세분전문의
 대한통증학회 연구개발위원, 대한마취과학회 보험위원
 한국부위마취연구회 대외협력이사

최윤숙 제주대학교 의학전문대학원 마취통증의학과 부교수
 전북의대 졸업, 의학박사
 마취통증의학과 전문의, 통증의학 세분전문의
 미국 신시네티 소아병원 연수
 대한통증학회 연구개발위원

1장 서론 1

2장 기초개념 3
 세심한 고려사항 3
 약물치료에 대한 대체 치료법 3
 해부학의 이해 4
 해부학적 지표 확인 5
 세부전문의에게 보내야 할 때 5
 주사와 흡인의 적응증 5
 주사와 흡인의 금기증 6
 안전성 7
 관절강액 분석 8
 특별한 질환 10
 국소마취 12
 국소침윤마취 13
 주사제 14
  코르티코스테로이드 14
  점성보충제 17
  보툴리눔 독소 19
  기타 20
 장비 21
 주사 기법 23
 근골격계 초음파 24
 합병증 25
 시술 후 처치 26
 시술기록 27
 청구 및 보험코드 산정 27
 시술동의서 29
 근거중심의학 29

3장 피부마취 33
 직접 국소마취주사법 33
 주위침윤마취 국소주사법 37
 수지신경차단 40
 안면신경차단 43
 안와상 및 활차상신경차단 45
 안와하신경차단 48
 이신경차단 51
 점막주름차단 54

4장 피부와 피부 구조 57
 콩다래끼 57
 켈로이드성 흉터 61
 일반사마귀 65
 고리육아종, 다른 얇은 양성 염증성 피부질환 69
 결절성 가려움발진과 다른 두꺼운 양성 염증성 피부질환 73

5장 두경부 77
 턱관절 77
 대후두신경통 81
 경추부 좌상과 염좌 85

6장 상지 89
 견봉하공간 주사 - 후방 접근법 89
 상완와관절 - 후방 접근법 95
 상완와관절 - 전방 접근법 99
 견봉쇄골관절 104
 흉쇄관절 108
 이두근건초염, 장두건 112
 팔꿉굴증후군 116
 팔꿈치관절 120
 주두점액낭염 124
 외측상과염 128
 내측상과염 133
 요골관증후군 137
 수근관증후군 - 선호되는 요측수근굴근 접근법 141
 수근관증후군 - 고전적 접근법 147
 손목관절 152
 드퀘르뱅건초염 156
 등쪽 손목결절종 160
 엄지손가락의 수근중수관절 164
 중수지절관절 168
 방아쇠손가락 172
 손발가락점액낭종 176

7장 몸통 181
 근막통증유발점 181
 견갑상신경병증 186
 견갑흉부증후군 190
 천장관절 194

8장 하지 199
 고관절 - 측방 접근법 199
 고관절 - 전방 접근법 203
 이상근증후군 207
 대퇴감각이상증 211
 대전자통증증후군 215
 고관절 내전건염 218
 무릎관절 주사 222
 무릎-슬개골 측상방 접근법 - 선호되는 방법 226
 무릎-슬개골 외측중간 접근법 233
 무릎-슬개골 전내측 및 전외측 접근법 237
 전슬개낭염 242
 거위발점액낭염 246
 장경인대 마찰증후군 250
 후경골근 건염 254
 족근관증후군 258
 발목관절 - 전외 접근법 262
 발목관절 - 전내 접근법 266
 단비골근 건염 270
 족저근막염 274
 엄지발가락 중족지절관절 278
 모르톤 지간신경종 282

부록 1 주사치료에 대한 동의서 287
부록 2 주사치료 후 관리에 대한 주의점 289
부록 3 시술 기록 예시 291
부록 4 대한통증학회 제공 통증환자 초진기록지 서식 1, 2 292
부록 5 대한통증학회 제공 시술동의서 295