약 바로 알고 처방하자 > Pharmacology

역자 서문

얼마 전 있었던 일이다. 고관절 수술을 하고 2주째에 접어들어 순조로운 경과를 밟아 재활 치료를 시작하며 퇴원을 준비하고 있는데 갑자기 38도 넘는 열이 나타났다. 당황한 주치의는 상처 감염을 우려하여 영상 검사를 지시하고 항생제를 바꾸고 퇴원을 연기했다. 3일이 지나자 열이 떨어지고 환자 상태도 좋아져 주말에는 퇴원하려는 계획이었는데 금요일부터 다시 38도 이상의 열이 있었다. 영상 검사에 특이 소견이 없었지만 상태 악화를 생각하여 보다 강력한 항생제로 바꾸었다. 그리고 3일이 지나 열이 떨어지면서 안심했지만 며칠 후 다시 열이 나서 내과에 진료를 의뢰하여 환자를 보게 되었다.  환자 상태는 비교적 양호하고 검사 소견도 심각하지 않아 <약 열> 가능성이 높아 항생제 중단을 권고했으나, 상처 감염이 안심되지 않는 주치의는 항생제 중단을 주저했다. 약 열의 <비교 삼원칙>
(이 책의 117쪽)을 알려주고 항생제를 중단하여 2일 후 열이 내려 무사히 퇴원하고 다른 문제는 없었다. 약의 부작용은 <부작용이 아닐까?>라고 의심하지 않으면 알 수 없다.

병원을 찾는 많은 환자에게 약은 강력한 치료 수단이지만, 약의 치료 작용에는 항상 같이 다니는 부작용(side reaction)이 있다. 그런 부작용 중에서 치료 작용보다 더 크고 환자에게 해로운 작용은 <약물 유해반응(adverse reaction)>이다. 우리는 부작용과 유해 반응이라는 말을 뚜렷하게 구별하지 않고 사용하고 있다. 약을 처방 받아 조금이라도 불편하면 부작용이 나타났다고 걱정하는 환자를 자주 본다. 약을 처방한 의사가 약의 작용과 부작용을 환자에게 충분히 설명하여 치료 효과를 높일 수 있으면 이상적이다. 의약분업이 도입되며 약은 의사의 손을 떠나 약국에서 <복약 지도>를 담당하게 되었다. 약국에서 약을 구입하여 복용하면서 약에 대해 제대로 이해하지 못하는 환자를 보면서 병원에서도 약에 대해 설명하고 교육할 수 있는 의료 보험 제도가 있으면 좋겠다고 생각해 본다. 최근 약의 작용 기전이 복잡한 새로운 약이 계속 등장하고 있으므로, 환자의 상태에 따라 왜 이 약을 사용하게 되었는가에 대한 <복약 지도>를 병원에서도 담당하면 좋을 것이기 때문이다.

약(drug)은 약물, 약제 등으로 번역되며, 화학 성분을 말할 때는 약물, 처방에서는 약제라고 부르나 이 책에서는 되도록 약으로 표현했다. 다만 습관적으로 사용하는 약물 부작용과 약제 간염 같은 용어는 그대로 표기하여 통일성이 없어 보이는 아쉬움이 있다.

임상 현장에서 많은 약을 사용하는 의사에게 이 책이 도움이 되기를 바란다.

2017년 9월

정병원 내과  김 영 설

약을 처방하기 전에 알아 두어야 할 것

I장  일상 진료에 숨어 있는 위기

자주 사용하는 약은 더 잘 알아야 한다

약의 부작용이 일상 진료에 얼마나 숨어 있을까?

어떤 증상에나 약의 부작용 가능성을 생각한다

고령자는 약 부작용의 고위험군

다제 투여

처방의 연쇄

다제 투여는 약의 효과도 떨어트린다

짦은 글 긴 생각 1 )  약이 좋다고 믿는 3가지 이유 

II장  왜 <감기에 항생제> 처방이 없어지지 않는가?

항생제 처방을 줄인다!

감기에 항생제의 효과가 있는가?

항생제가 부적절하게 처방되는 이유

의사에 대한 교육 수단

감시 시스템으로 관리할 수 있는가?

효과적 처방 시스템

환자의 요구에 따라 항생제 처방을?

환자 교육의 필요성

짦은 글 긴 생각 2 )  어떤 약도 안정제 대신으로 처방해서는 안 된다

 대표적인 약제의 부작용

1. 약에 의한 부종

NSAIDs에 의한 부종

칼슘길항제에 의한 부종

한약에 의한 부종

짦은 글 긴 생각 3 )  보험에 들어야 하는가?         

2. 고칼슘혈증

비활성형 비타민 D제

알파칼시돌과 칼시트리올

엘데칼시톨       

활성형 비타민 D제의 반감기

비타민 D제와 칼슘제의 병용

활성형 비타민 D제가 고칼슘혈증의 가장 많은 원인?

짦은 글 긴 생각 4 )  쌍곡선 할인이 부작용을 할인해?        

3. 디지탈리스 중독

적절한 혈중 농도

디지탈리스 중독의 임상 소견

디지탈리스에 의한 심전도 변화

디곡신 투여량   

메틸디곡신제 투여량

짦은 글 긴 생각 5 )  모처럼의 성공 예를 부호 효과에 의해 실패 예로 착각

4. 테오필린 중독

테오필린의 급성 과량 복용과 장기 투여자의 중독

장기 투여자에서 중독의 특징

적절한 혈중 농도는?

필요 투여량의 예측

급성 기도 감염 이환 시의 주의

짦은 글 긴 생각 6 )  책임 소재는 사람에 따라

5. 기관지 천식 환자에게 안전한 약

아스피린 천식의 빈도 

외용제(습포)의 안전성

아세트아미노펜의 안전성과 COX-2 저해제의 안전성

스테로이드 정맥 주사제의 안전성

우리 주변의 유발 인자[민트, 보존료(안식향산), 알코올]

짦은 글 긴 생각 7 )  행복의 수치화

6. 고령자의 정신병약

콜린에스테라제 저해제의 유용성  

콜린에스테라제 저해제의 유해성

정신병약은 사망률을 높인다

정신병약의 다른 유해성

수면제의 유용성?!

수면제의 위험   

Z drugs나 멜라토닌 수용체 작용제는 안전한가?

고령자의 불면은 생리적 변화의 하나

짦은 글 긴 생각 8 )  효과 없는 약을 그만둘 수 없다

7. 약에 의한 위장관 출혈

항혈전 요법의 병용

새로운 경구 항응고제는 위장관 출혈을 더 많이 일으키는가?

항혈소판제에 의한 위장관 출혈

위에 좋은 NSAIDs는 없다!

NSAIDs나 항혈소판제는 하부 위장관 출혈도 증가한다

위장관 출혈을 일으키는 다른 약

짦은 글 긴 생각 9 )  EBM과 자각 증상 중에서 어느 쪽을 선택할 것인가?

8. 의외로 많은 PPI 부작용

Clostridium difficile 감염(CDI)이 증가하거나 재발한다

살모넬라균 감염, 캄필로박터 감염, 특발성 세균성 복막염, 간성 뇌증도 일으킨다

폐렴이 증가한다 

빈혈이 증가한다 

하부 위장관 장애(소장 점막 장애나 현미경적 대장염)도 일으킨다

PPI는 이탈 증상도 일으킨다

위암 발생이 증가할 수도 있다

골절도 증가한다

치매, 두통, 위장 장애도?!

사용 여부의 기준

짦은 글 긴 생각 10 )  현명한 선택은 현명한 제안에서

9. 약진

홍색 소구진이 있으면 2-3주 이내에 새로운 약 복용 병력을 확인

항생제·항경련제·해열진통제는 특히 약진을 일으키기 쉽다

점막 피부 이행부의 병변 유무를 반드시 확인

SJS에서 1-3주 전에 시작한 항생제, 해열진통제, 알로푸리놀을 의심

복용을 시작하고 발생까지 기간이 긴 중증 약진에서는 약제성 과민 증후군을 생각

소농포를 동반한 급성 범발성 발진성 농포증

림프구 자극 검사에 의한 원인 약의 확인

짦은 글 긴 생각 11 ) ‘만약을 위해 처방’하기보다 ‘만약을 위해 설명’한다

10. 약열

약열의 기전        

항생제, 항경련제는 약열을 일으키기 쉽다

2-3주 이내에 새로 시작한 약을 우선 의심한다!

<비교 삼원칙>이 참고될 수 있다   117

약열 진단에는 약의 중지가 가장 좋다

관절통이 있으면 <혈청병 유사 반응>이나 <약제성 루푸스>를 생각

짦은 글 긴 생각 12 )  선택사항이 당신을 속박한다

11. 약제성 폐렴

약제성 폐렴의 역학 

전형적 약제성 폐렴

흔히 사용하는 약에 의한 약제성 폐렴

짦은 글 긴 생각 13 )  영감 상술과 설명후 동의의 차이

12. 약에 의한 간 장애

약제성 간 장애의 역학  

약제성 간 장애의 발생 양상

약제성 간 장애 진단

중증도 분류      

짦은 글 긴 생각 14 )  혁신자는 시대착오?!

13. 약에 의한 혈구 감소

약제성 혈구 감소의 역학   

약제성 무과립구증

약제성 혈소판 감소       

짦은 글 긴 생각 15 )  의존하고 있는 것이 의사일 수도 있다

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