온라인 혈액투석여과(Online Hemodiafiltration) > Nephrology

교과서를 준비하면서
우리나라는 아직 혈액투석여과 치료가 보험제도권에 편입되지 않아 이 치료를 시행하기에 좋은 의료환경은 아닙니다. 그럼에도 불구하고 적지 않는 기간 동안 아직 환자들에 최선의 투석치료를 제공하기 위해 혈액투석여과 치료를 시행해 오신 여러 선생님들의 열정에 존경을 표합니다.
이런 노력들이 부디 혈액투석 환자들의 장기 합병증을 감소시키고 삶의 질을 향상시킴으로써, 환자들의 삶에 고통의 무게가 덜어질 수 있기를 소망합니다. 그런 소망으로 이 교과서를 만들었습니다. 여러가지로 부족하지만 선생님들이 일선에서 혈액투석여과치료를 시행하시는데 작은 도움이라도 되기를 바랍니다.
황무지와 같은 세월을 앞서 헤쳐나가신 선배 선생님들의 노고에 존경을 드리고, 또한 어려운 여건에도 용맹하게 전진하는 후배 선생님들께 감사를 드립니다 이 교과서가 나오기까지 지원과 격려를 아끼지 않고 보내주신 대한혈액투석여과연구회 초대회장이신 이호영 교수님, 2대 회장 김현철 교수님, 3대 회장 하성규 교수님, 그리고 전임 4대 회장이신 박성배 교수님께 감사를 드립니다.
또한, 어려운 여건 속에서도 원고를 집필해 주신 모든 교수님께도 깊은 감사를 드립니다.
감사합니다.
2016년  7월
대한혈액투석여과연구회 회장 신 석 균, 총무  조 영 일

대표저자
하성규, 박성배 

저자
강선우  인제대학교 의과대학, 부산백병원
권순길  충북대학교 의과대학, 충북대학교병원
김남호  전남대학교 의과대학, 전남대학교병원
김문재  인하대학교 의과대학, 인하대학교병원
김양욱  인제대학교 의과대학, 해운대백병원
김준철 CHA 의과대학교, 구미차병원
김창성  전남대학교 의과대학, 전남대학교병원
김현철  계명대학교 의과대학 신장내과 명예교수
나기량  충남대학교 의과대학, 충남대학교병원
류동렬  이화여자대학교 의과대학, 이대목동병원
박성배  계명대학교 의과대학, 동산의료원
박정환  건국대학교 의학전문대학원, 건국대학교병원
박형천  연세대학교 의과대학, 강남세브란스병원
신석균  국민건강보험공단 일산병원
양동호  CHA 의과대학교, 분당차병원
유태현  연세대학교 의과대학, 세브란스병원
이상호  경희대학교 의과대학, 강동경희대학교병원
이승우 인하대학교 의과대학, 인하대학교병원
이용규  국민건강보험공단 일산병원
이창화  한양대학교 의과대학, 한양대학교병원
이호영  연세대학교 의과대학 신장내과 명예교수
장재원  울산대학교 의과대학, 아산병원
조영일  건국대학교 의학전문대학원, 건국대학교병원
진규복  계명대학교 의과대학, 동산의료원
진동찬  가톨릭대학교 의과대학, 수원 성빈센트병원
하성규  연세대학교 의과대학, 강남세브란스병원
한상웅  한양대학교 의과대학, 한양대학교구리병원
한승엽  계명대학교 의과대학, 동산의료원
황은아  계명대학교 의과대학, 동산의료원

혈액 투석이 임상에서 말기신부전증의 치료 방법으로 자리 매김한지도 70 여년이 흘렀으며, 최근에 와서 유럽 및 일본을 중심으로 대류에 의한 요독소 제거가 확산에 의한 요독소 제거에 주로 의존하였던 기존의 혈액 투석 치료 방법을 서서히 대체해가고 있는 경향을 보이고 있습니다. 확산에 의존한 기존의 혈액 투석 치료법은 많은 기술적인 발전에 힘입어 말기신부전 환자의 신대체 요법으로 자리를 잡았지만 여전히 높은 유병율 및 사망률로 인하여 좀 더 예후를 좋게 할 수 있는 치료법에 대한 연구 들이 전 세계적으로 시행되어 왔으며, 온라인 혈액투석여과 치료는 확산과 함께 대류에 의한 요독소 제거가 뛰어난 간헐적인 체외 혈액 정화법으로 자연스러운 진화를 하고 있고 유럽 및 일본에서 장기적인 신대체 요법으로 자리 잡아 가고 있습니다. 1980년대 초에 미국에서 시행된 국가협동투석연구(National Cooperative Dialysis Study)는 투석량에 대한 첫 무작위 제어 임상연구로 주 3회 투석에서 주로 확산에 의해 제거되는 요소제거율이 일정량 이상 유지되어야 투석 환자의합병증을 줄이고 생존율을 높이는 중요한 요인임을 보고하였습니다. 이후에 미국의 모든 혈액 투석실에서는 적정 투석량을 유지하는 노력이 광범위하게 시행되었으며 요소로 대표되는 소분자 물질의 제거율을 높이는 것과 중분자 물질의 제거를 효율적으로 해 주는 고유량 투석막 사용이 환자의 유병율 및 사망률을 좋게 할 수 있는지에 대한 연구가 계획되었고, 두번째 대규모 무작위 제어 임상연구인 HEMO 연구에서 소분자 물질의 제거율을 높이는 것이 환자의 예후를 개선하는데 통계적으로 차이를 보이지는 않았으나 중분자 물질 제거율이 높은 고유량 투석막을 사용한 환자 군(3.7년 이상 투석을 시행한 환자들)에서 생존율 이득이 있는 것으로 나타났습니다. 최근 유럽 국가들을 중심으로 시행된 MPO 연구(Membrane Permeability Outcome Study)에서도 고유량 투석막을 고위험 환자들을 대상으로 사용하면 생존율 이득이 있는 것으로 보고된 바 있어 혈액투석 환자의 장기 생존율은 소분자 물질을 더 제거하는것 뿐 아니라 장기적으로 문제를 유발하는 중분자 물질의 제거율도 높혀주어야 사망률을 개선할 수 있다는 암시를 주었습니다. 혈액투석여과 치료는 확산에 의해서 요독물질을 제거하는 동시에 대류에 의한 요독성 물질의 제거를 같이 시행하는 신대체 요법으로 중분자 물질의 제거 효율이 혈액 투석에 비해 훨씬 좋은 치료 방법으로 발전하여 왔습니다. 신대체 요법의 궁극적인 치료 목표는 정상 신장이 수행하는 다양한 기능을 대체하는 것인데 말기신부전 환자의 신대체 요법으로 광범위하게 사용되고 있는 혈액 투석은 확산에 의한 소분자 물질 제거에 기초하여 신부전에 대한 장기 유지 치료 방법으로 정상 신장이 수행하는 다양한 기능을 대체하기에는 제한점이 많은 것으로 알려져 있습니다. 최근 유럽 및 일본에서 장기 유지 신대체 요법으로 자리 잡고 있는 온라인 혈액투석여과 치료법은 대류 작용에 의한 중분자 물질의 제거 효율이 높은 생체적합성 고유량 투석막의 개발과 다량의 깨끗한 대체 용액을 온라인으로 생산하여 사용 할 수 있는 기술의 개발로 임상에서 쉽게 사용이 가능하게 되었습니다. 온라인 혈액투석여과 치료법은 기존의 고식적인 혈액투석에 비해 중간 크기 이상의 노폐물의 제거율을 증가시킴으로써 정상 신장에 보다 가까운 상태를 환자에게 제공할 수 있다고 알려져 있고, 각종 합병증 발생율을 낮추고 투석 환자에게 더 높은 삶의 질을 제공할 수 있다는 많은 보고들이 있습니다. 많은 연구에서 투석 환자들이 노폐물 축적에 의해서 나타났던 증상들-관절통, 소양증, 빈혈, 식욕부진 등이 개선되었고, 특히 투석 중 혈압이 떨어졌던 환자들에서도 혈역학적으로 심혈관계에 안정된 상태를 제공해 준다는 연구가 있으며, 전형적인 4시간 투석시간 동안 15-20리터의 대류 교환이 일어나서 저분자 물질의 제거에는 거의 영향을 미치지 않고 중분자 물질을 제거를 할 수 있어 확산에 의한 투석으로는 제거되지 않는 중분자 물질인 β2-microglobulin의 제거 효율이 현저하게 개선되어 투석 관련 아밀로이드증의 개선에 좋은 효과를 보이고 있고, 최근에 시행된 전향적 무작위 제어 임상연구의 결과를 보면 고용적 대류 치료군에서 유병율 및 사망률의 개선이 보고 된 바 있습니다. 이러한 혈액투석여과 치료의 장점이 점차 밝혀짐에 따라 이 치료를 받는 환자들이 늘어나고 있으며 혈액투석여과에 대한 관심이 커지고 있는 시점에서 대한 혈액투석여과 연구회와 대한 전해질 학회는 실무에 종사하는 의료진에게 실질적인 도움을 주고자 본 책자를 발간하게 되었으며, 이 책의 발간에 많은 선생님들이 흔쾌히 원고를 써주시고 도움을 주셨습니다. 아무쪼록 이 책의 발간으로 온라인 혈액투석여과를 시행하고 있는 의료진 여러분들에게 실질적인 도움이 되었으면 하는 바램입니다.

2016년 7월 5일

대한 전해질 학회 회장, 연세의대 강남세브란스병원 신장내과 교수 하 성 규

추천사

그동안 오랫동안 우리나라에서 HDF가 진행되어 왔지만 늦게나마 이제 HDF 교과서가 HDF학회 주관으로 발간하게 된 것을 진심으로 축하합니다.

돌이켜 보면 1960년대 후반 본인이 내과 전공의로 수련을 받던 우리나라 투석 초창기 시절, 지금은 박물관에나 전시되어 있을 구형 Tranvenol투석기로 일일이 투석액을 수작업으로 조성해 가면서 투석 준비를 해야 했고, 엄청난 부피의 coil type dialyser로 혈액투석을 시행하면서 여러 가지 안정장치가 부실해서 투석하는 동안 잠시도 한 눈을 팔지 못하고 투석기 옆에 붙어서 감시해야 했던 일, 투석이 끝나면 투석기의 드럼통에 직접 들어가서 비누로 세척해야 했던 그 시절이 주마등 같이 새롭게 느껴지는데, 지금은 세계에서 가장 좋고 여러 가지 안정장치가 완벽하게 갖추어진 투석기로 안전하고 효율적인 혈액투석을 하고 있는 현재우리나라 여건과 비교하면 참으로 격세지감을 느끼게 되고 감회가 새롭게 됩니다.

이와 같이 지난 반세기 동안 우리나라 혈액투석치료 여건은 참으로 많은 발전을 해 왔다고 생각됩니다. 그러나 지금도 여러 가지 투석합병증으로 시달리고 지친 환자들을 보면 우리는 이와 같은 현실에 만족해서는 안 되고 보다 더 적극적인 연구와 노력을 통해서 투석환자의 삶의 질을 개선시키고 생존율을 향상시키기 위한 노력을 지속해야 할 것으로 생각합니다.

특히 과거에 비해서 환자들의 평균수명이 현저히 늘어나고 당뇨병 환자 수도 기하급수적으로 증가하고 있는 현실에서 심각한 합병증을 많이 가지고 있는 환자들이 많이 있는 현 상황에서 이와 같은 합병증을 예방하고 이미 발생된 합병증을 효과적으로 개선시킬 수 있을 것인가 하는 문제는 우리 모두 지혜를 모아 일관된 치료방침을 정립해야 하는 것이 대단히 중요하리라고 봅니다.

그런 의미에서 이번 HDF 학회에서 그동안 우리나라 HDF 치료현황을 중심으로 HDF치료의 핵심을 잘 정리해서 교과서로 발간하게 된 것은 대단히 뜻 깊은 일이고 앞으로도 계속 수정 보완을 해서 일반 투석분야에 종사하고 있는 회원여러분에게 유용한 치료지침서로 활용될수 있게 되기를 기대합니다.

우리나라에서도 일반적인 혈액투석치료로는 기하급수적으로 늘어나고 있는 투석합병증의 예방과 치료에 한계가 있음을 실감하게 되었고 한차원 높은 치료효과를 위해서 HDF의 필요성이 부각되면서 2008년도에 우리나라에서는 처음으로 HDF 연구회가 창립되어 초대 회장으로 본인이 취임하게 되었습니다. 이 과정에서 2007년 Hiroshima ISPD Meeting 등 수 차례의 해외 학회 Meeting을 통해서 일본 HDF 투석학회 임원진들과 한일간 HDF 투석학회간의 정기적인 학술교류를 정례화 할 것을 결정하였고, 이어서 계명대 김현철교수가 2대, 연세대 하성규교수가 3대, 계명대 박성배교수가 4대 HDF 학회장으로 이어지면서 연 2회씩 일본 HDF학회와 공동으로 심포지움을 교대로 개최하면서 양국간 HDF 연구결과를 공유하고 발전시키는 계기가 되었으며 현재까지 이와 같은 공동연구가 이어지면서 우리나라 HDF 발전에 많은 기여를 하게 되었습니다.

앞으로도 계속해서 이와 같은 학회 활동 및 연구를 통해서 보다 더 발전된 투석효과를 기대할 수 있는 성과를 거두기를 기대하며 이번 HDF 교과서 발간을 위해서 노력해주신 대한 HDF 학회 임원진 여러분에게 깊은 사의를 표합니다.

2016년 7월

연세대학교 의과대학 신장내과 명예교수 이 호 영

Contents

교과서를 준비하면서 신석균, 조영일 / iv

머리말 하성규 / v

발간사 박성배 / viii

추천사 이호영 / x

1 혈액투석여과 치료의 역사와 발전

1-1 역사와 발전 김현철 3

1-2 우리나라 혈액투석여과 치료의 현황과 전망 진동찬 13

2 혈액투석여과 치료의 원리

2-1 한외여과를 이용한 수분의 제거 박형천 25

2-2 요독소의 제거 이상호 29

3 혈액투석여과 치료를 위한 장비 및 모니터링

3-1 혈액투석여과 치료를 위한 투석 시스템과 투석막 양동호 47

3-2 우리나라에서 흔히 사용되는 온라인 혈액투석여과 치료 장비 김창성│한승엽 63

3-3 혈액투석여과 치료를 위한 정수시스템 및 수질관리 신석균 89

3-4 내독소 및 수질 관리 김창성 101

3-5 혈액투석여과 치료에서의 투석 적절도 강선우 119

4 다양한 혈액투석여과 치료 방법

4-1 보충액의 공급방법에 따른 온라인 혈액투석여과의 방법들 이창화 133

4-2 고용량 혈액투석여과 치료 김양욱 141

4-3 그 밖의 치료방법들 박정환 157

5 혈액투석여과 치료의 임상적인 장점 및 고려사항들

5-1 빈혈에 미치는 영향 조영일 167

5-2 염증성 반응에 미치는 영향 김문재 179

5-3 심혈관계에 미치는 영향 황은아 183

5-4 영양학적 고려 이승우 193

5-5 전해질에 미치는 영향 한상웅 199

5-6 중분자 물질의 제거 나기량 205

5-7 CKD-MBD에 미치는 영향 류동렬 215

5-8 건강 관련 삶의 질(HRQOL)에 미치는 영향 김준철 231

5-9 생존율에 미치는 영향 장재원 253

6 혈액투석여과 치료의 실제

6-1 혈액투석여과 치료의 적응증 하성규 269

6-2 혈액투석여과 치료의 새로운 영역 권순길 289

6-3 혈액투석여과 치료를 위한 혈관접근로 및 혈류 이호영 299

6-4 혈액투석여과 치료를 위한 항응고요법 진규복 315

6-5 혈액투석여과 치료 중의 합병증 박성배 323

6-6 혈액투석여과 치료의 실제 처방 김남호 333

6-7 온라인 혈액투석여과 치료의 증례 유태현 345

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