위확대내시경 > Gastroenterology

머리글

저자는 2000년 5월부터 위확대내시경을 시작하였다. 인체에 있어서 혈관의 최소단위인 모세혈관 level까지의 미세진단이 가능하여 여러 가지 새로운 지견을 얻을 수 있어 한 명의 연구자·한 명의 임상가로서 행운이었다. 그 중에서도 세계 최초로 조기위암에 특징적인 미소혈관 구축상을 발견한 때에는「과학의 여신이, 신비의 베일을 벗겨 진리를 엿볼 수 있게 해 주었다」라고 감동에 떨었다. 그 이후로 위확대내시경의 여러 가지 임상적 유용성을 검토하고 발표하고 있는 동안 눈깜짝할 사이에 10년이 지나가고 말았다.
그 동안 국내외를 불문하고 원저논문·종설, 저서의 분담집필이나 강연에 있어서 저자가 지금까지 파악한지견이나 생각을 발표하는 많은 기회를 얻을 수 있었다. 그렇지만 각각의 기회에서 발표할 수 있는 내용은 한정되어 있었다.
한편 최근에 기기개발의 진보에 의해 위의 확대관찰이 용이하게 된 반면, 자연과학의 기본이 되는 관찰조건이 연구자마다 다르고 진단의 근거가 되는 용어도 통일되지 않아 위확대내시경의 진단체계를 확립하는 것은 머나먼 현황이다.
이상의 배경과 경위를 거울삼아 저자가 본 책을 출판한 목적은 (1) 과학적·생물학적 근거를 전제로 재현성이 높은 위확대내시경의 표준적 관찰법을 제시하는 것, (2) 관찰조건을 통일하여 얻을 수 있는 해부학적 지표를 명확히 하는 것, (3) 이러한 지표를 사용하여 위점막의 확대내시경 소견을 해석하여 일정한 진단 기준을토대로 병변의 진단을 하는 진단체계를 제창하는 것이다. 이를 위해서는 한 명의 저자가 일관된 신념을 가지고 저서를 집필하여 단행본으로 출판할 필요가 있었다.
20세기는 색소내시경 전성의 시대이며, 선인의 업적에 의해 내시경진단학이 완성된 것으로 생각되었다.
그러나 21세기에 들어와서 상황은 완전히 바뀌었다.
본 책에 표시된 지견은, 인체에 색소와 같은 인공 물질을 전혀 가하지 않고 빛을 반투명의 점막이나 천연의 색소(헤모글로빈)에 투사하여 발생하는 현상을 근거로 하고 있다. 그리고 확대내시경은 일반 임상에서도작고 평탄한 암을 진단하기 위해서 양성점막으로부터 무수히 채취되어 온 쓸데없는 생검을 없애는 데에 공헌할 수 있을 것이다. 본 책이「아무것도 더하지 않는, 그리고 아무것도 빼지 않는」단순하고 아름다운 내시경 진단학의 서장이 되면 좋겠다고 생각하고 있다. 본 책은 결론은 없다. 저자는 눈앞에 펼쳐진 대해에 배를저어가는 것처럼, 본 책은 대해에서 헤매지 않기 위한 나침반이라고 평가하고 있다. 출판에 즈음해 도움을 주신 여러분께 진심으로 감사의 뜻을 전하고 싶다.

2009년 5월
八尾建史

역사서문

위 내시경을 하는 내시경 의사라면 누구나 한 번쯤은 내시경 검사 중에「지금 내가 작은 위암을 놓치고 있지 않을까?」「내시경 소견이 좀 이상한데 조직검사를 하지 않고 진단할 수는 없을까?」「내가 적절한 부위에 조직검사를 시행했을까?」라는 걱정과 생각을 가지게 된다.
실제로 최근 들어서 내시경 기기의 화질이 향상되면서 매우 뚜렷한 영상을 얻을 수 있다. 그 결과 조기 위암의 발견율이 높아지고 있지만, 너무나 많은 병변들이 눈에 들어와서 내시경 의사에게 조직검사를 해야 되는가 하는 고민과 함께 생검을 시행하는 횟수도 증가되고 있다. 만약에 현미경으로 볼 수 있을 정도까지 병변을 좀 더 확대할 수 있다면 필요 없는 생검을 피할 수 있을 것이다.
다행히도 이제는 실제 임상에서 내시경 검사 도중 80-100배 정도까지 확대관찰이 가능한 확대내시경을 이용할 수 있는 시대가 되었다. 하지만 확대된 영상만 가지고는 한계가 있다. 더 중요한 것은 확대된 영상을 해석할 수 있는 능력과 이에 대한 자신감이다.
많은 논문에서 위암의 확대내시경 소견에 대한 내용을 언급하고 있지만, 각각의 접근 방법과 판단기준이다르고 각각의 소견에 대한 정확한 근거를 제시하고 있지 못한 실정이다. 이러한 상황에서 역자도 실제 임상에서 확대내시경을 시행하면서 많은 답답함이 있었다.
이러한 상황에서 이 책을 접하게 된 순간“바로 이 책이다”하는 놀라움과 함께, 이 책을 꼭 번역하여야겠다는 의욕이 생겨 八尾선생님을 직접 만나서 번역의 허락을 받게 되었다.
이 책에서는 내시경 의사가 알아야 할 확대내시경의 광학적 지식과 확대내시경 영상이 형성되는 과정을조직학적 소견을 근거로 제시하고 있다. 또한 확대내시경 검사 방법과 tip, 위암에서의 확대내시경 소견의 진단 기준과 함께 많은 다양한 증례를 보여주고 있다.
바라건대 이 책이 확대내시경을 시행하는 사람뿐만 아니라 일반적인 내시경을 시행하는 모든 내시경 의사에게 위암의 내시경 소견을 좀 더 심도깊게 이해하는 데에 조금이나마 도움이 되기를 간절히 바라는 바이다.

2012년 7월
부산대학교 의학전문대학원
내과학교실 김 광 하

머리글
역자서문

Chapter 1. 확대내시경 소견을 해석하는 원칙과 진단체계
1.1 확대내시경 소견을 해석하는 원칙 1
1.2 VS classification system을 사용하는 이유 1
1.3 해부학적 근거에 토대를 둔 새로운 진단체계의 구축 2

Chapter 2. 미소혈관 구축상을 표적으로 한 위확대내시경 관찰법
2.1 상부소화관 확대내시경 3
2.2 전자내시경 시스템의 설정- 비디오 프로세스의 설정과 손 조작부 스위치의 할당 4
2.2.1 구조강조기능과 NBI 4
2.2.2적응형 IHb(index of hemoglobin) 색채강조기능 5
2.2.3 손 조작부 스위치의 기능 할당 6
2.3 Black soft hood의 사용 6
2.3.1 확대관찰용 hood의 필요성 6
2.3.2 Black soft hood를 사용하는 이유 7
2.3.3 검사 전의 확인 7
2.4 관찰법 (1) : 비확대관찰부터 확대내시경관찰까지 7
2.4.1 전처치 7
2.4.2 내시경 검사 7
2.4.3 관찰 목적에 따른 위확대관찰법 7
2.5 관찰법 (2) : hood를 사용하는 관찰부위별 접근법 9
2.5.1 분문부와 체부의 소만 9
2.5.2 위각부 소만 12
2.5.3 위체부 대만 12
2.6 침수법 (water immersion technique) 12

Chapter 3. 전자내시경의 확대배율과 분해능
3.1 확대배율(magnifying ratio)의 정의 17
3.2 최대배율(maximal magnifying ratio)의 정의 18
3.3 분해능(해상력, resolution)의 정의 18
3.4 분해능의 계측·표기법 18
3.5 수평분해능과 수직분해능 19
3.6 최대분해능(maximal resolution)의 정의 20
3.7 확대내시경(magnifying endoscopy)의 정의와 배율·분해능력 20

Chapter 4. 정상 위점막의 확대내시경 소견
4.1 위체부 (gastric body mucosa) 23
4.1.1 미소혈관 구축상(V) 23
4.1.2 점막표면 미세구조(S) 26
4.1.3 해부학적 근거 26
4.2 위전정부 (gastric antrum) 26
4.2.1 미소혈관 구축상(V) 26
4.2.2 점막표면 미세구조(S) 26
4.2.3 해부학적 근거 27

Chapter 5. 만성위염-위체부의 확대내시경 관찰
5.1 Yagi 등의 분류 (2002년) 31
5.2 Nakagawa 등의 분류 (2003년) 31
5.3 저자 등의 검토 (2007년) 31

Chapter 6. 조기위암의 미소혈관 구축상과 임상 응용
6.1 조기위암의 미소혈관 구축상의 특징 35
6.1.1 분화형암 (그림 24) 35
6.1.2 미분화형암 (그림 25) 38
6.2 미소혈관 구축상을 토대로 한 확대내시경의 임상 응용 38
6.3 암과 비암의 감별진단 : 국한성 위염 vs. IIb, 미소 IIc의 감별진단 39
6.3.1 배경 : 통상내시경 진단의 한계 39
6.3.2 Double blind, prospective study의 임상적 의의와 한계 39
6.4 소병변에 대하여 확대내시경을 사용한 screening 검사 시의 관찰법과 감별진단 포인트 41
6.4.1 어떤 병변에 대하여 언제 확대를 할까 41
6.4.2 근접하여 한 번에 배율 올리기 41
6.4.3 미소혈관 구축상의 판정 알고리즘 41
6.4.4 최대배율에서 초점을 맞추는 요령 41
6.4.5 맥박·호흡의 영향이 큰 경우 42
6.5 Screening 검사에서 암과 비암의 감별진단 실제 42
6.6 조기위암의 술 전 진단 - 암의 경계진단 (백색광편) 51
6.6.1 원칙 51
6.6.2 적응병변 51
6.6.3 한계병변 51
6.6.4 불능병변 (적응외 병변) 52
6.7 확대관찰에 의한 경계진단의 실제 52

Chapter 7. Narrow-band imaging (NBI) 병용내시경의 원리
7.1 개요 63
7.2 원리를 이해하기 위하여 필요한 광학적 지식 63
7.2.1 빛의 파장과 색의 관계 63
7.2.2 투사한 빛의 파장에 따른 색의 차이 - 반사와 흡수 (그림 37) 64
7.3 왜 NBI는 415 nm (청색)과 540 nm (녹색) 2 파장의 빛을 사용하는 것일까? 65
7.3.1 빛의 파장과 hemoglobin의 흡수 특성 (그림 38) 65
7.3.2 빛을 반투명한 매체(점막)에 투사하면 어떠한 현상이 일어나서 무엇이 보이게 될까? 66
7.3.3 투사된 빛의 파장에 의한 특징과 혀점막(생체)에서의 혈관상의 특징 (그림 41) 68
7.4 왜 협대역광관찰(NBI)인가? 69
7.5 NBI 병용전자내시경 시스템 70

Chapter 8. NBI 병용확대내시경 소견의 형성과정
  - 선상피에 대해 협대역광은 해부학적으로 무엇을 어떻게 보이게 하는가?
8.1 서론 71
8.2 빛의 파장에 따라 시상화되는 해부학적 구조의 차이 71
8.2.1 청색 협대역광 (415 nm의 빛)에 의한 흑백농담화상의 특징 (그림 44A) 71
8.2.2 녹색 협대역광 (540 nm의 빛)에 의한 흑백농담화상의 특징 (그림 44B) 71
8.3 색의 출력에의 할당과 컬러화상의 합성 (그림 44C, D) 74
8.4 정상 위점막에 대한 NBI 병용확대내시경 소견의 형성과정 75
8.4.1 위체부선 점막 76
8.4.2 위체부선 점막이 시상화되는 해부학적 구조 80
8.4.3 위유문선 점막 81
8.4.4 위유문선 점막이 시상화되는 해부학적 구조 83

Chapter 9. VS classification system의 제창
  - NBI 병용확대내시경 소견을 해석하는 원칙
9.1 진단체계의 제창과 원칙 85
9.2 VS classification system 86
9.2.1 V, microvascular pattern (미소혈관 구축상) 86
9.2.2 S, microsurface pattern (표면 미세구조) 86
9.2.3 Combined morphology of V and S (VS concordance) 86

Chapter 10. Light blue crest (LBC)와 White opaque substance (WOS)
10.1 Light blue crest (LBC) 87
10.1.1 LBC란 87
10.1.2 LBC의 임상적 의의 87
10.2 점막 백색불투명물질 (white opaque substance, WOS) 89
10.2.1 WOS란 89
10.2.2 표면융기형 상피성 종양에서 WOS의 출현 빈도와 조직형에 따른 형태학적 특징 89
10.2.3 육안형별 WOS의 출현 빈도와 조직형별 형태학적 특징 92
10.2.4 WOS는 무엇인가? 92
10.3 LBC와 WOS의 차이점에 대하여 93
10.3.1 광학적인 관점에서 93
10.3.2 해부학적 관점에서 94
10.3.3 상피성 종양과 배경점막에서의 WOS와 LBC의 출현양식 94

Chapter 11. NBI 병용확대내시경의 임상효과
11.1 NBI 병용확대내시경에 의한 정상 위점막상 97
11.1.1 위체부·위저부(위체부선 점막) (그림 61, 62) 97
11.1.2 위전정부 (위유문부선 점막) (그림 61, 62) 99
11.2 조기위암 99
11.2.1 확대내시경에 NBI를 병용할 때의 이점 100
11.2.2 확대내시경에 NBI를 병용할 때의 주의점 101

Chapter 12. 조기위암 진단에 사용되는 VS classification system
12.1 VS classification의 원칙 103
12.2 V : Microvascular pattern (미소혈관 구축상) (그림 67) 103
12.2.1 Regular MV pattern 104
12.2.2 Irregular MV pattern 104
12.2.3 Absent MV pattern 105
12.3 S : Microsurface pattern (점막표면 미세구조) (그림 68) 105
12.3.1 Regular MS pattern 105
12.3.2 Irregular MS pattern 105
12.3.3 Absent MS pattern 106
12.4 병변과 배경점막의 경계 106
12.4.1 Demarcation line (DL) 106
12.4.2 Intraepithelial microinvasion (IEMI) 107
12.5 VS concordance 107
12.6 VS classification을 사용한 조기위암의 진단기준 107
12.7 진단기준에 일치하는 암의 빈도와 한계 108
12.8 VS classification을 사용한 조기위암의 NBI 병용확대내시경 소견 109

Chapter 13. 위상피성 종양(조기위암·선종)의 육안형별 확대내시경 소견의 해석법
13.1 표면함요 (0 IIc) 형 120
13.2 표면평탄 (0 IIb) 형 149
13.3 표면융기 (0 IIa) 형 157
13.4 융기 (O I형) 178
13.5 특이한 확대내시경상을 보이는 증례 180

Chapter 14. 백색광NBI 병용위확대내시경의 새로운 임상 응용
  -난이도별 Category에 따른 술 전 경계진단에 대한 임상적 유용성과 한계, 임상적 대응
14.1 개설 191
14.1.1 NBI 병용위확대내시경의 임상적 유용성 191
14.1.2 IIb, 미소암의 진단 191
14.1.3 난이도별 Category에 따른 의한 임상적 유용성과 한계, 임상적 대응 191
14.1.4 임상적 strategy 191
14.2 경계진단의 난이도별 Category를 사용한 술 전 경계진단 192
14.2.1 술 전 경계진단의 기본 192
14.2.2 통상내시경에 대한 확대관찰의 추가효과와 한계 193
14.3 통상관찰과 동등예 194
Category 1. 통상관찰만으로도 암의 경계가 전주성으로 동정 가능한 경우 194
14.4 확대내시경 유용례 195
Category 2. 통상관찰에서 암의 경계의 일부가 불명료하나 확대관찰에서 명료한 경우 195
Category 3. 통상 관찰에서 암의 경계가 전주에 걸쳐 불명료함 (IIb) 199
Category 3.1 확대관찰에서 전주성으로 경계를 동정할 수 있는 경우 199
Category 3.2 확대관찰에서 거의 전주성으로 경계를 동정할 수 있지만 일부에서는 확대관찰에서도 동정할 수 없는 경우 200
Category 4 통상관찰에서 존재진단이 불가능하고, 확대관찰에서는 존재진단부터 경계진단까지 가능한 경우 206
Category 4.1 통상관찰에서 경계명료라고 진단되지만, 확대관찰에서 수반 IIb를 인지할수있는경우 206
Category 4.2 주병변의 근방에 부병변이 존재하는 경우 213
Category 4.3 통상관찰에서 암의 경계는 말할 것도 없고 존재도 불명한 경우 216
14.5 확대내시경 한계 예 224
Category 5.1 통상관찰에서 존재진단은 불가능하며, 확대관찰에서는 존재진단·질적진단은
가능하지만 경계진단이 불가능한 경우 224
Category 5.2 통상관찰에서 존재진단은 가능하지만, 질적진단·경계진단이 통상관찰과
확대관찰 모두에서 불가능한 경우 (미분화형암) 230
14.6 조기위암의 경계진단에 대한 확대내시경의 위치와 임상적 대응 235

컬럼-저자의
혼잣말

20세기까지 위확대내시경이 임상적용이 안된 이유와 21세기에서의 진전 15
우연과 필연 28
영국에서 확대내시경에 의한 만성위염상의 impact 33
진단과정에 있어서의 경계부의 의의 52
확대내시경상과 병리조직상의 비교 61
조기위암의 육안상의 변천 74
나가사키현 시마바라시(長崎縣島原市)는 위확대내시경의사의 산지인가? 190

부록
약어 일람표 236
참고문헌 237
INDEX 243