심장수술환자관리(제3판)레지던트와 간호사를 위한 > 병원실습,임상간호

3 판을 발행하면서…
심장수술환자를 돌보는 중환자실 간호사와 레지던트들에게 도움이 되었으면 하는 마음을 갖
고, 지금으로부터 10 여년전에 심장수술환자관리 1 판을 출간하였는데 어느덧 3 판을 출간하면
서 처음 가졌던 저자의 마음이 독자들에게 얼마나 많이 전달되었는지 궁금해 졌다. 2 판을 출간
하고 5 년이 지나는 동안 주위 독자들로부터 3 판의 요구를 접할 수 있었고 주위 교수님들의 도
움과 격려를 받아 3 판 집필을 시작할 수 있었다.
3 판을 집필하면서 1 판, 2 판의 내용을 다시 읽으며 많은 내용이 부족했던 것을 새삼 느끼게
되었는데 무엇보다 5 년전 출간하였던 2 판의 내용이 당시에는 최신 지견이라고 하였으나 의학
의 발전과 더불어 많은 부분에서 보충이 필요하였다. 이번 집필에서 중점을 두었던 것은 삽화
를 많이 넣어 이해를 돕고자 하였고 각 장마다 요약 차원의 퀴즈를 넣어 이해를 돕도록 하였다.
2 판에서처럼 각 장의 내용은 전문분야의 교수님들을 집필진으로 구성하여 최신 지견을 담을
수 있도록 하였고 목차도 수술 전 준비부터 수술 후 관리까지 2 판에 비해 세부적으로 구성하여
심장수술환자의 관리에 대한 이해의 깊이를 높이도록 하였다.
2 판에 비해 다양한 공동저자가 참여할 수 있었지만 더 많은 타 대학의 경험 많은 교수들이
참여하지 못했던 점에 아쉬움이 남는다. 또한 환자 진료와 학생 교육에 바쁘다는 핑계로 독자
들의 권유에도 불구하고 3 판 출간이 늦어졌던 점도 독자들에게 미안하게 생각되는 점이다.
3 판을 마무리하면서 바쁜 일정에서도 저를 도와 그 동안 수고를 아끼지 않았던 공동저자들
과, 원고의 편집과 출간에 노력한 고려의학 출판사 일동, 그리고 특히 심장 수술환자를 위해 일
선에서 불철주야 환자를 돌보았던 가천대 길병원 중환자실, 수술실, 병동의 흉부외과 간호사,
전문간호사들에게도 고마움을 전하고 싶다.
또한 30 여년 동안 길병원에서 물심양면으로 적극 후원해주신 가천대 길병원 이길여 총장님
께도 이 자리를 빌어 감사를 드린다.
2018 년 7 월
책임저자 박국양

I 수술 전 준비
수술 전 환자 위험평가 및 병력 / 2
일반사항 및 위험평가 2
병력/기저질환 2
수술 전 조절이 필요한 약물 6
수술 전 환자 설명 및 수술 위험성 13
신체검사 / 17
활력징후(Vital Signs) 18
체중(Weight) 22
두경부 신체검사 23
흉부 신체검사(Examination of Heart and Lung) 23
심장음 청진(Auscultation of the Heart) 24
전신 검진 26
수술 전 일반검사 및 준비 / 26
혈액검사 26
소변검사 28
폐기능 검사 28
수술 전 타과 자문 29
수술 전 준비된 자가 혈액의 수혈 29

II 심장 영상 검사
흉부 X-선 검사(Chest Radiography) 및 흉부 컴퓨터 단층촬영(Chest Computed To-
mography) / 36
흉부 X-선 검사(Chest Radiography) 36
흉부 컴퓨터 단층촬영(Chest Computed Tomography) 40
심장 전산화 단층촬영(Cardiac CT, Cardiac Computed Tomography) / 42
심장 자기공명영상(Cardiac MRI, Cardiac Magnetic Resonance Imaging) / 45
심장의 형태 및 기능 검사 45
심근 관류 검사 45
심근 생존능(Myocardial Viability) 평가 46
혈관 전산화 단층촬영 / 47
대동맥 박리의 단순흉부촬영 및 CT 소견 47
대동맥 벽내혈종(Aortic Intramural Hematoma)의 CT 소견 47
대동맥 손상(Aortic Trauma)의 CT 소견 49
심장학적 검사

III 심장학적 검사
심전도 및 홀터 검사 / 56
심전도(ECG, Electrocardiography) 56
운동부하검사(Exercise Treadmill Test) 57
홀터검사(Holter Test) 58
심장 초음파 검사(Echocardiography) / 59
경흉부 심초음파 검사(TTE, Transthoracic Echocardiography) 59
경식도 심초음파(TEE, Transesophageal Echocardiography) 60

관상동맥 조영술(CAG, Coronary Artery Angiography) / 61
심도자 검사(Cardiac Catheterization) / 62
대동맥 조영술(Aortography) / 63
X선 투시(Fluoroscopy) / 63
심근혈류 스캔검사(Myocardial Perfusion Imaging) / 63

IV 심장 마취
과 간 협조의 중요성 72
심장수술을 위한 마취 전 준비 73
수술 중 감시 장치 / 75
심전도(EKG) 75
동맥압 감시(Arterial Pressure) 76
체온 감시(Temperature Monitoring) 76
소변량 감시(Urine Output Monitoring) 77
중심정맥압 감시(CVP, Central Venous Pressure) 77
폐동맥 카테터(Swan - Ganz Catheter) 78
경식도 심장초음파 80
수술시야 감시 81
대뇌산소포화도(Cerebral Oximetry) 감시 82
마취심도감시(BIS, Bispectral Index) 82
기타 83
심장 수술에서의 마취 / 84
마취의 유도 및 유지 84
심폐우회술(Cardiopulmonary Bypass) 시작 전 고려 사항 85

심폐우회술 중 고려 사항 87
심폐우회술로부터의 이탈 92
각종 심장 수술 시 마취 / 95
관상동맥 우회로술(CABG, Coronary Artery Bypass Graft) 95
판막 수술(Valvular Surgery) 97
흉부대동맥 수술 101
심막 수술(Surgery for Pericardial Disease) 105

V 심폐기 및 심근보호
심폐체외순환의 원리 / 114
인공심폐기의 구성 / 115
인공심폐기(Heart-Lung Machine) 115
열교환기(Heat Exchanger) 116
인공 산화기(Artificial Lung Oxygenator) 및 저혈조(Reservoir) 117
공기/산소 가스 믹서 조절기(Air-Oxygen Mixer) 117
인공 심폐회로(Artificial Cardiopulmonary Bypass Tubing Circuit) 117
동맥/정맥 캐뉼라(Arterial / Venous Cannula) 118
초여과기(Ultrafilter) 118
원심성 세포 세척장치(Centrifugal Cell Wash System : Cell Saver) 120
혈액응고 측정 장치(ACT, Activated Coagulation Time 측정기) 120
심폐 우회를 위한 삽관(Cannulation for Cardiopulmonary Bypass) / 121
개심술 중 심근보호(Myocardial Protection during Open Heart Surgery) / 122
저체온법 123
심정지액 투여(Cardioplegic Solution) 124

좌심실 확장 예방을 위한 벤팅도관 삽입 126
심폐기 사용의 실제 / 127
인공 심폐바이패스 시 항응고요법 및 길항제 127
심장수술 중 심폐기의 운용 132
심폐기 이탈(Weaning) 133

VI 성인 심장 수술 각론
절개 방법 및 봉합 / 142
환자의 수술위치(Positioning) 142
수술부위 노출 및 소독 143
절개 143
심낭절개 및 봉합(Pericardial Incision and Closure) 147
흉골 및 상처봉합(Closure of Sternal Wound) 147
중환자실 이송 148
관상동맥질환 및 수술(CABG, Coronary Artery Bypass Surgery) / 151
안정형협심증과 불안정형협심증 151
심근경색증(Myocardial Infarction) 153
심근경색증의 합병증 156
관상동맥 이식술(CABG, Coronary Artery Bypass Graft) 159
CABG 수술기법 161
심장판막수술(Valvular Heart Surgery) / 174
판막수술 전 심장검사 174
판막의 선택 177
수술의 적응증 181

수술 중 특별한 고려점 183
삼첨판막 성형술 및 치환술 184
흉부대동맥 수술 / 188
수술방법 189
급성 흉부 대동맥 증후군(Acute thoracic aortic syndrome) 195
대동맥박리증 195
심방세동 수술(Surgical Treatment of Atrial fibrillation) / 205
치료원칙 205
수술 후 관리 209

VII 수술 직후 중환자 관리
중환자 입실 / 214
중환자실 도착 후 확인항목 214
혈역학 감시 장치 및 호흡기의 설치 215
중환자 감시장치 및 확인 항목 / 217
심전도(ECG, Electrocardiogram) 217
동맥압(Arterial Pressure) 217
중심정맥압(CVP, Central Venous Pressure) 220
체온(Temperature) 220
요관(Urinary Catheter) 220
Swan-Ganz catheter 221
좌심방선(LA line) 223
산소포화도 측정(Pulse Oxymetry) 224
위장관 튜브(Nasogastric Tubes) 224

인공박동기선(Pacing Wire) 225
흉관(Chest Tube) 225
흉부 X-선(Chest X-ray)과 심전도(EKG) 226
Inotrope의 용량 및 정맥선(IV line) 확인 226
ABGA, CBC 등 응급검사 확인 226
수술 후 첫 24 시간 동안의 병태생리 및 관리 / 227
중환자실로의 이송 227
중환자실 도착 직후 227
수술 종류별 고려사항 / 231
관상동맥우회로술(CABG, Coronary Artery Bypass Grafting) 231
대동맥 판막 수술 233
승모판막 수술 235
삼첨판막 수술 239
상행 대동맥 수술 239
하행 대동맥 수술 242
수혈 / 244
수혈의 적응증 244
항혈전 치료 및 통증관리 / 249
항혈전 치료 249
통증 관리 251

VIII 장기 관리
순환관리 / 262
신체검사(Physical Examination) 262

심잡음(Cardiac Murmurs) 262
심전도(Electrocardiogram) 262
시간당 소변량(Hourly Urine Output) 264
심박출량 측정(Measurement of Cardiac Output) 264
심박출량(CO, Cardiac Output) 및 심박출지수(CI, Cardiac Index) 265
전부하(Preload) 267
중심정맥압(CVP, Central Venous Pressure) 269
수축력(Contractility) 270
후부하(Afterload) 272
맥박수 및 리듬 274
심근의 산소 소모 및 공급 275
호흡관리 / 276
정상호흡의 생리 276
수술 후 호흡관리 282
기계호흡(Mechanical Ventilation) 282
발관(Extubation) 289
흉부 물리치료(Chest Physiotherapy) 290
기관절개술(Tracheostomy) 290
동맥혈가스분석(ABGA, Arterial Blood Gas Analysis) 291
고빈도 호흡치료법(High-Frequency Ventilation) 299
신장 및 수액요법 / 301
신혈류(Renal Blood Flow) 301
신혈류의 측정 302
사구체 여과율(Glomerular Filtration Rate) 303
신장의 산염기 조절기능 304
산염기 조절기능의 진단 306
음이온 차이(AG, Anion Gap) 308

심장수술 후 수액요법 308
이뇨제 311
영양 및 혈당관리 / 314
영양관리 314
완전 비경구 영양(TPN, Total Parenteral Nutrition) 315
당뇨관리 318

IX 수술 후 합병증
수술 후 고혈압 / 332
원인 332
임상소견 334
고혈압으로 인한 뇌졸중 334
고혈압으로 인한 심장병증 335
신혈관질환(Renovascular Disease) 336
기타 수술 후 고혈압의 원인 337
치료 339
수술 후 출혈 / 344
수술 후 출혈의 원인 345
중환자실에서 출혈을 평가하는 방법 353
출혈 관리 및 치료 354
출혈환자의 재수술 356
심장 눌림증(Cardiac Tamponade) 및 심장막 삼출(Pericardial Effusion) / 357
심정지(Cardiac Arrest)와 심폐소생술(CPR, Cardiopulmonary Resusciation) / 360
심정지의 원인 360

심정지의 진단 361
심폐소생술 362
심실세동의 치료 364
심장마사지 366
개방식 심장 마사지 368
심폐소생술 시 약물 투여 369
수술 전후 심근경색증(Peri-operative Myocardial Infarction) / 370
원인 371
진단 372
심전도 373
심근효소 375
관상동맥 촬영술(Coronary Angiogram) 376
치료 377
관상동맥 연축(Coronary Spasm) 378
저심박출량 증후군(LCOS, Low Cardiac Output Syndrome) / 380
저심박출량 증후군의 원인 381
저심박출량 증후군의 증상과 대상기전 381
저심박출량 증후군의 평가 및 진단 384
치료 387
수술 후 부정맥 / 390
부정맥의 원인 392
서맥(Sinus Bradycardia, Nodal Bradycardias) 392
인공박동기(Artificial Pacemaker) 394
빈맥(Postoperative Tachycardia) 396
위장관 합병증 / 403
스트레스성 궤양(Curling’s ulcer) 404
위장 출혈 405

장폐쇄증(Ileus) 406
급성 담낭염(Acute Cholecystitis) 407
장간막 허혈(Mesenteric Ischemia) 407
간기능 저하(Hepatic Dysfunction) 408
급성 췌장염(Acute Pancreatitis) 409
식욕부진(Anorexia), 구역(Nausea) 409
연하곤란증(Dysphagia) 409
변비(Constipation) 409
딸꾹질(Hiccups) 410
우심실 부전과 폐동맥 고혈압 / 410
급성 신부전, 산염기, 전해질 이상 / 414
신 대체요법(Renal Replacement Therapy) 416
급성 신부전의 예방 422
산염기 불균형 423
전해질 불균형 430
수술 후 감염 및 발열 / 436
예방 436
폐렴 437
상처감염 및 종격동염 438
심내막염(Infective Endocarditis) 441
발열(Fever) 444
호흡기 합병증 / 447
급성 호흡부전 증후군(ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome) 447
무기폐(Atelectasis) 449
기도경련(Bronchospasm) 452
횡격막 신경손상(Phrenic Nerve Injury) 452
기흉(Pneumothorax) 453

혈흉(Hemothorax)과 늑막삼출(Pleural Effusion) 453
고탄산혈증(Hypercarbia) 454
폐동맥 색전증(Pulmonary Thromboembolism) 454
신경학적 합병증 / 455
뇌졸중(Stroke) 456
경련(Seizure) 461
뇌증(Encephalopathy), 섬망(Delirium), 정신병(Psycosis) 461
말초신경 손상 462
기타 합병증 / 463
용혈(Hemolysis) 463
관상동맥 우회도관 채취에 따른 합병증 464
내분비계 합병증(Endocrine Problems) 465

X 심실보조장치
서론 / 474
대동맥 내 풍선펌프(IABP, Intra-Aortic Balloon Pump) / 476
구조 477
삽입방법 477
원리 479
조작법 479
합병증 481
이탈(Weaning) 481
체외순환막형산화요법(ECMO, Extra-Corporeal Membrane Oxygenation) / 482
적응증 483

금기증 484
ECMO 장비의 구성 485
삽관 486
ECMO 치료 중 초음파의 역할 487
ECMO의 관리 488
항응고치료 491
에크모 이탈 494
ECMO 합병증 494
심실보조장치(VAD, Ventricular Assist Device) / 494
적응증 495
심실보조장치(VAD) 치료 결과에 영향을 주는 인자 495
심실보조장치(VAD) 치료 전 환자 평가 495
VAD의 종류 497
HVAD(HeartWare Ventricular Assist Device) 설치술 501
VAD의 임상결과 502

XI 중환자실에서 주로 사용되는 심혈관 약제
약의 용량 및 주입속도 계산 / 510
약물과 수용체 상호작용 / 511
약물 사용의 혈역학적인 접근 / 513
약물사용의 일반적 고려사항 / 516
심장 수술 후 중환자실에서 흔히 사용되는 약물 / 518
에피네프린(Epinephrine) 518
도파민(Dopamine) 519

도부타민(Dobutamine) 519
밀리논(Milrinone; Primacor Ⓡ ) 520
이소프로테레놀(Isoproterenol; Isuprel Ⓡ ) 520
노르에피네프린(Norepinephrine; Levophed Ⓡ ) 521
페닐에프린(Phenylephrine) 522
바소프레신(Vasopressin) 522
강심제 중단(Weaning from Vasoactive Medications) / 523
그 외 심근 수축력 개선에 도움이 되는 약제들 / 524

XII 소아 심장 수술환자 관리
수술 전후 관리의 기본원칙(Practical Philosophy of Perioperative Care) / 531
중증 신생아의 관리(Care of the Critically Ill Neonate) / 531
수술 후 감시(Postoperative Monitoring) / 533
체동맥압(Systemic Arterial Pressure) 533
심방압(Atrial Pressure) 534
폐동맥압(Pulmonary Artery Pressure) 534
온도희석법을 이용한 심박출량 측정(Thermodilution Cardiac Output) 535
심전도(EKG) 535
산소포화도(Pulse Oxymetry) 535
체온(Temperature) 536
중추신경계 감시 536
뇌산소포화도 감시장치(Cerebral Oxymeter, INVOS system™) 536
이중분광지수(BIS, Bispectral index) 감시 537
마취 및 호흡기 조절(Anesthesia and Ventilatory Control) / 537

혈역학적 보조(Hemodynamic Suport) / 538
저심박출증(Low Cardiac Output States) 538
심장 내 단락(Intracardiac Shunts) 538
심박출량의 평가(Assessment of Cardiac Output) 539
심박출량과 이완기 기능(Cardiac Output and Diastolic Function) 540
심박출량과 강심제(Cardiac Output and Inotropic Agents) 540
폐동맥 혈관저항 및 우심실 기능(Pulmonary Vascular Resistence and Right Ventricu-
lar Function) / 542
단심실 환자에서의 폐혈관저항(Pulmonary Vascular Resistence in the Patient with a
Single Ventricle) / 546
호흡기 관리(Respiratory Care) / 548
혈액 응고(Coagulation) / 550
수분 · 전해질 · 소변량(Fluid, Electrolytes and Urine Output) / 551
영양(Nutrition) / 552
부록 / 557
색인 / 573

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