통증의학의 정석 (Fundamentals of Pain Medicine How to Diagnose and Treat Your Patients) > Pain Medicine

이 책은 모든 의료 전문가들이 환자들의 삶의 질을 개선시키는데 이용하기 위해 쓰여졌습니다. 통증은 언제 어디에서나 존재하며 모든 의료 행위에서 나타납니다. 당신의 진료가 일차 진료이건, 외과 수술이건, 혹은 특화된 분야이건 간에 당신은 항상 통증을 호소하는 환자를 마주하게 됩니다. 진료 형태에 차이가 있다 하더라도, 우리 모두에게는 더 나은 통증 치료를 원하는 환자들이 있습니다. 현재에는 통증 치료가 의과 대학 및 레지던트 교육 과정에서 주된 과목으로 간주되지 않고 있지만, 이 책은 통증 치료의 기본에 대해 보여줄 것입니다. 이 책에서 제시하고 있는 원리들은 환자들의 통증을 이해하고, 해결하여 통증을 감소시킬 수 있도록 해 줄 것입니다. 여기에 제시된 많은 증례들은 이 책을 적절하고 실제 적용적일 수 있도록 해 줍니다. 이 책은 절대로 심도가 깊지는 않으며 우리가 자주 의료 현장에서 흔히 접하는 통증의 원인과 치료 방법을 다루는 것을 목표로 하고 있습니다. 당신은 환자들이 어떤 치료 방법을 시행해야 도움을 받을 수 있을지 뿐만 아니라 통증을 치료하기 위한 약물을 언제 어떻게 사용해야 할 지 이해할 수 있을 것입니다.

어떤 환자들은 일차적인 원인의 통증 그 자체만을 호소하기도 하지만, 또 다른 환자들은 전신적인 질환이 진행함에 따라, 혹은 치료 과정에서 발생하는 이차적인 통증을 호소하기도 합니다. 의료 전문가로서 당신은 원인을 진단하고 치료하도록 훈련 받아 왔습니다. 그러나, 어떤 환자들은 의료 커뮤니티 속에서 주목 받을 필요가 있습니다. 우리가 통증을 감소시키는 행위를 한다고 해서, 기저 질환의 치료가 방해 받는 것은 아닙니다. 하지만 현대 의학은 종종 이러한 목표들이 상호 배타적인 관점으로 보아 통증 치료를 멀리 떨어져 있는 부차적인 목표로 치부하고 있습니다. 의료 전문가로서, 우리가 질병에 대한 이해가 불완전하며 어떻게 치료해야 할 지 완벽하게 알고 있지 못할 때, 우리는 그 질환을 제대로 치료하지 못한 채 “해를 입히지 않을 정도”로 지나치게 조심하게 됩니다. 이 책은 당신에게 환자의 통증을 직면하고 그 통증을 극복하도록 확신을 줄 것입니다.

해부학적 원인에 의해 발생하는 통증은 잘 알려져 있으나, 다른 원인들은 잘 알려져 있지 않습니다. 요추 신경근 병증, 경골 골절, 췌장암 등과 같이 우리가 환자의 통증의 원인을 병리학적으로 명확히 밝혀낼 수 있는 경우 있습니다. 이와는 다른 경우로, MRI나 다른 검사로 통증의 원인을 알아낼 수 없기 때문에 통증의 증상을 분석하여 그 원인을 파악해야 하는 경우도 있는데 근육 경련, 복강 내 유착, 알 수 없는 원인에 의한 말초 신경 병증 등이 이에 해당합니다.

고혈압 환자에서 수축기 혈압을 측정하거나, 다발성 경화증 환자에서 백질 병변을 측정하듯이 통증을 객관적으로 측정할 수 없다는 것은 매우 실망스러운 일입니다. 하지만 우리는 환자들을 더 잘 돌보기 위해서 이러한 사실을 단순히 받아들여야 합니다. 의학 분야에서 우리는 완전히 이해하지 못하면서도 많은 치료 방법들을 사용하고 있습니다. 우리는 흔히 사용하는 많은 약물의의 정확한 작용 기전도 알지 못하고 있습니다. 하지만 우리는 그것들이 효과가 있어서 우리 환자들에게 도움이 될 것임을 알고 있습니다. 어떤 환자에게 고혈압이 있는 경우 우리는 진단에 대한 원인과 결과를 살펴보지 않은 채 정밀 검사를 시작합니다. 그러나 우리가 원인을 발견하지 못하면 우리는 그 환자의 고혈압을 본태성 고혈압 이라고 명명합니다. 우리가 알고 있는 의학적 기반은 우리가 고혈압의 원인을 완벽하게 이해하지 못해도 그것을 치료해야만 한다고 강조하고 있습니다. 다른 간단한 예는 다발성 경화증에서 찾아볼 수 있습니다. 우리는 다발성 경화증이 무엇 때문에 발생하는지 알지 못하고, 또한 약제들이 어떻게 작용하는지 현재까지 완벽히 알지 못합니다.

우리는 통증의 경우에도 이와 동일한 방식을 적용해야 합니다. 과학이 발전하여도 우리가 항상 해부학적인 이상을 진단할 수 있는 것은 아니지만, 우리는 증상을 이해하고 어떤 치료 방법이 증상을 해결하는데 도움이 되는지 알고 있습니다. 당신의 환자의 증상은 근육 경련과 같이 전신적인 통증으로 진단될 수 있습니다. 증상들을 잘 이해하게 되면 당신은 그 통증을 적절히 치료할 수 있습니다. 통증 치료 방법에는 물리 치료, 생활 방식의 변화, 요가, 비 스테로이드성 소염제, 주사 치료 혹은 수술적 치료가 포함됩니다. 우리가 통증을 제대로 이해한다면 통증을 유발할만한 비정상적인 검사 결과 혹은 영상의학적 이상 소견이 있다 하더라도 어떤 환자에게서 통증이 나타나지 않는 이유를 설명할 수 있을 것입니다. 이러한 좋은 예는 경추 전방 전위증으로 인해 비정상적인 영상 소견과 척수증의 징후(과도한 심부건 반사, 근육 강직)가 나타나는 환자라도 종종 통증이 없는 경우가 있다는 것입니다. 사람들은 동일한 병리적 원인에 대해서도 다양한 반응을 나타낼 수 있습니다. 두 사람에게 동일한 자극을 주었을 경우 서로 다른 반응을 보이는 현상은 드물지 않습니다. 수도 꼭지에서 나오는 물의 온도가 일정해도 당신은 물이 시원하다고 느끼지만 다른 사람은 물이 뜨겁다고 느낄 수 있습니다. 이것이 인간이 존재하는 방식입니다. 때로는 정상적으로는 보이지 않는 소견이 발견되면 우리는 이를 통증의 원인으로 간주하기도 합니다. 현대 영상의학적 기법은 통증의 원인을 이해하는데 있어 일찍이 없었던 능력을 우리에게 주었습니다. 하지만 영상에서 나타나는 이상 소견이 환자의 통증의 원인이 아닐 수도 있습니다. 이러한 예는 다음과 같은 경우에서 볼 수 있습니다: 길거리에서 나이가 40세인 사람 100명을 뽑아서 MRI를 찍어 보면 요통이 있는지 여부와 상관 없이 35%에서는 디스크 탈출을 관찰할 수 있습니다. 증상이 없는 많은 사람들이 디스크 탈출증을 가지고 있습니다.

비 특이적인 요통을 호소하는 환자는 통증의 원인을 찾기 위해 CT나 MRI를 시행하는 경우가 있습니다. 하지만 통증이 있는지 여부와 상관 없이 그 환자에게 디스크 탈출증이 있을 확률은 35%나 됩니다. 1994년 New England Journal of Medicine에 실린 논문에서는 요통이 없는 환자들의 절반 이상에서 하나 이상의 디스크 팽윤이 있다고 보고되었습니다.1 이 결과는 당신이 검사 결과를 해석하고 결과를 통증이 있는 환자에게 어떻게 적용해야 하는지에 대해 도움을 줄 것입니다. 당신은 환자의 병력과 신체 검진 소견, 적절한 영상 소견을 이용해서 통증의 원인을 찾아야 합니다. 그래야 우리는 그 원인에 집중해서 치료할 수 있습니다. 우리는 통증의 원인에 기반한 특화된 치료 방법들을 가지고 있습니다. 과거에 우리를 당황하게 만들었던 통증 치료법들은 이제는 사용하기가 용이해졌습니다. 이제 우리는 무엇을 어떻게 해야 할 지 알 수 있을 것이며, 이로써 더 훌륭한 의사가 될 것입니다.

통증이 있는 환자를 치료함에 있어 세 가지 장애물이 있습니다. 첫째는 환자가 왜 통증이 있는지에 대한 불확실성 입니다. 둘째는 어떻게 해야 적절히 치료할 수 있는지 잘 알지 못하는 것입니다. 셋째는 환자의 통증을 가지고 있다는 것을 알고, 적절한 치료가 무엇인지도 알고 있으면서 행동을 취하는 것을 두려워하는 것입니다. 통증은 그 자체로 좋아지지 않으며, 3개월 이후부터는 만성화된 것으로 간주됩니다. 치료가 늦어질수록 통증을 감소시키기는 더욱 어려워집니다. 통증으로 인해 6개월 이상 직장을 그만두었던 사람들은 단지 50%만이 직장에 복귀할 수 있으며, 1년 이상 직장을 그만두었던 사람들은 단지 25%만이 직장에 복귀할 수 있습니다. 이 책을 읽은 후 당신은 당신 환자의 통증을 적절한 시점에 진단하고 치료하도록 동기 부여가 될 것입니다.

환자를 치료할 때 적절한 약제 혹은 술기의 선택이 중요한 순간들이 있습니다. 예를 들면 삼환계 항우울제가 대상포진 후 신경통에 효과적이라고 잘 알려져 있습니다. 상지의 복합부위통증증후군 치료에 이용되는 성상신경절 차단술은 통증 치료에 효과적이라고 알려져 있습니다. 통증이 조기에 조절되지 못하면, 통증은 만성화 됩니다. 우리의 뇌는 통증을 통증을 경험하여 반응하는 부위인 피질에 통증을 내재화 시키게 됩니다. 뇌의 피질 신경 접합부의 변화가 일단 일어나면, 통증 치료가 더욱 어려워지게 됩니다. 이러한 현상을 환상지통에서 볼 수 있습니다.

첫 번째 시나리오: 통증의 원인을 밝히기 위한 정밀 검사가 필요하지 않고, 통증이 일시적이고 자연적으로 없어지는 경우. 당신의 목표는 내재된 통증의 원인이 스스로 교정될 때까지 통증 증상을 조절하는 것입니다. 이러한 예는 일년 중 첫 번째 폭설이 내린 후 환자들이 요통을 호소하는 경우에서 볼 수 있습니다. 이러한 통증은 방사되지 않으며 도로에 쌓인 눈을 치운 후 발생합니다. 환자의 병력을 듣고 신체 검사를 하면 허리의 비 특이적인 근근막통으로 진단이 내려지게 됩니다. 이러한 비 특이적인 진단에도 불구하고 비스테로이드성 소염제를 사용하고 환자가 휴식을 취함으로써 환자의 요통을 치료할 수 있습니다. 당신은 세밀한 진단 없이도 환자를 적절히 치료할 수 있는 능력이 있는 것입니다. 이 책은 당신의 환자에게 가장 최선의 치료 효과가 나타날 수 있도록 비스테로이드성 소염제제를 비롯한 다른 약제들을 적절히 사용할 수 있도록 가이드라인을 제시해 줄 것입니다.

두 번째 시나리오: 통증의 원인을 밝히기 위해 정밀 검사가 필요한 경우. 통증이 저절로 사라지기 어려운 경우에는 정밀 검사를 통해서 병리적 원인을 밝히고 중재적 치료의 필요 여부를 결정하게 됩니다. 심한 고관절의 퇴행성 관절염이 그 좋은 예 입니다. 환자를 관찰한 후 당신은 MRI 오더를 내고, 그 결과 우측 고관절에 심한 퇴행성 관절염이 있다는 결과를 얻게 됩니다. 당신은 물리 치료와 소염제를 사용하여 보존적 치료를 시도합니다. 하지만 통증은 이러한 보존적 방법으로 호전되지 않으며, 틀림 없이 저절로 좋아지지 않습니다. 내제된 통증의 원인을 제거하기 위한 수술적 방법이 남아 있습니다. 환자는 수술을 원하고 외과 의사는 수술을 하고 싶어 합니다. 인공 관절 수술이 잘 이루어지고 환자의 통증은 개선됩니다.

세 번째 시나리오: 통증의 원인을 밝히기 위해 정밀 검사가 필요하나, 정밀 검사에서 원인을 찾지 못하고 통증이 저절로 없어지지 않을 것이기 때문에 중재적 치료를 시행해야 하는 경우. 이러한 에는 통증이 심한 말초 신경병증 환자에서 볼 수 있습니다. 알코올, 당뇨, HIV, 약물로 인한 말초 신경병증의 교정 가능한 원인이 있는지 여부를 살펴보기 위해서 정밀 검사를 항상 시행하게 됩니다. 비록 정밀 검사가 마땅히 필요하긴 하지만, 말초 신경병증의 원인은 명확히 밝혀지지 않을 가능성이 높습니다. 말초 신경병증은 환자의 병력에서 쉽게 확인 가능하며, 당신은 그에 맞는 치료 계획을 수립할 수 있습니다. 이 책에서는 신경병증성 통증 치료를 위한 약물의 적절한 사용을 위한 가이드라인이 제시되어 있습니다.

네 번째 시나리오: 정밀검사, 진단, 치료 모두가 잘 되었으나 통증이 좋아지지 않은 경우. 이러한 경우는 요통 치료를 위해 시행한 척추 유합술의 예에서 찾아볼 수 있습니다. 수술이 정확히 이루어졌으나 환자는 완벽히 좋은 상태에 도달하지 못하는 경우입니다. 환자에게는 척추수술 실패 증후군 이라는 진단이 내려지게 됩니다. 어떤 환자들은 좋은 결과를 얻기도 하지만, 또 다른 환자들은 수술이 기술적으로 잘 시행되었음에도 불구하고 심한 통증을 계속 호소합니다. 이 책에서는 척수 자극술과 같이 이러한 상황에서 사용할 수 있는 여러가지 치료 방법들에 대해 다루고 있습니다.

다섯 번째 시나리오: 완화 치료 상황. 정밀 검사 후 폐암으로 진단된 환자가 객혈을 하고 있는 상황이 이러한 상황입니다. 이 환자는 6개월간 통증이 없었으나 폐암이 흉추로 전이하면서 통증이 발생하였습니다. 치료에도 불구하고 폐암은 점차 진행하였습니다. 이러한 말기 암 환자에서 당신은 통증의 원인을 제거할 수 없는 반면, 당신은 골 전이로 인한 통증과 항암 치료로 인한 신경병증성 통증 등과 같이 암으로 인해서 통증이 발생할 수 있다는 것을 알고 있습니다. 이 책은 통증 유발 원인에 대한 표적 치료에 대한 이해를 높여주어 통증을 효과적으로 조절하는데 도움을 줄 것입니다.

질병 치료라는 우리의 목표는 변하지 않았으나 우리가 가지고 있는 통증 조절에 대한 지식은 변해 왔습니다. 이 책에 나타난 치료 원칙을 통해 당신은 어떻게 통증을 치료해야 하는지에 대해 확고하게 알 수 있을 것입니다. 당신은 척수 자극술을 포함한 안전하고 효과적인 통증 치료 계획을 세울 수 있다는 것을 알고 통증 치료에 대한 두려움을 극복할 수 있을 것입니다.

저자서문 v

역자서문 viii

PART I 증상과 환자 상태(Symptoms and Conditions) 1

 1 근골격계 통증(Musculoskeletal Pain) 2

어깨 통증 2

● 점액낭염 / 3

● 관절염 / 3

● 회전근개 손상 / 5

● 유착성 피막염 / 6

팔꿈치 통증 7

● 건염 / 7

● 주두와 점액낭염 / 7

● 외상성 관절염 / 8

목의 통증(경추) 8

허리 통증(요추) 8

● 근육과 인대 / 9

● 척추체 / 9

● 척추 후관절 / 10

● 척추 디스크 / 11

고관절 통증 13

● 관절염 / 14

● 허혈성(무혈성) 괴사 / 15

● 골절 / 15

엉덩이 통증 15

● 천장관절 / 15

● 대전자 점액낭염 / 16

● 좌골 점액낭염 / 17

무릎 통증 17

● 관절염 / 18

● 슬개대퇴 관절염 / 18

● 반월판 손상 / 18

● 슬개골 건염 / 19

● 골연골염 / 19

 2 신경병증성 통증(Neuropathic Pain) 21

안면 통증: 삼차신경통 21

● 병력과 검사 / 21

● 치료 / 22

엄지, 인지, 중지, 약지의 반 통증: 손목터널 증후군 22

● 병력과 검사 / 22

● 치료 / 23

흉부 통증: 대상포진 후 신경통 24

● 병력과 검사 / 24

● 치료 / 25

등 또는 목과 함께 다리 또는 팔까지 가능한 통증: 척수신경근통 25

● 병력 및 검사 / 27

● 치료 / 30

척추협착증: 목과 등의 통증과 상하지의 방사통 30

● 병력과 검진 / 32

● 치료 / 32

가쪽넓다리피부신경병증 : 대퇴부의 위, 외측부위의 통증 32

● 병력과 검진 / 33

● 치료 / 33

말초신경병증: 손과 발의 통증 34

● 병력과 검진 / 34

● 치료 / 34

절단부와 환상지 통증 34

● 병력과 검진 / 35

● 치료 / 35

수술 후 신경병증성 통증증후군 36

● 개흉술 후 통증증후군 / 36

● 수술 후 골반신경통 / 37

3 암 통증(Cancer Pain) 41

● 전이성 골 통증 / 41

● 내장성 통증 / 42

● 신경인성 통증 / 42

● 두통 / 43

● 종양에 의한 척수 압박 / 44

● 암 수술에 의한 통증 / 44

기존에 가지고 있는 통증 상태 45

치료 45

● 임상적 WHO 진통 가이드라인 / 45

● 종양에 의한 척수 압박 / 47

● 암 차단 / 47

● 방사선 치료 / 47

 4 복통(Abdominal Pain) 49

● 내장통 / 50

● 체성통 / 50

● 복부수술 후 만성통증 / 51

● 연관통 . 51

치료 51

● 생활습관 변화 / 52

● 범주에 따른 치료 / 52

5 골반통(Pelvic pain) 54

골반통의 흔한 원인들 54

● 일반적으로 알려진 골반통의 진단들 / 54

● 내장 골반통 / 54

● 체성 골반통 / 55

● 신경병성 골반통 / 55

치료 57

● 약물 요법 / 57

● 주사 요법 / 57

● 수술 / 58

6 족부 통증(발과 발목) [Podiatric(Foot and Ankle) Pain] 60

발뒤꿈치와 발바닥 통증 61

● 족지근막염 / 61

엄지발가락 측면의 통증 62

● 무지외반증(엄지건막류) / 62

3번째와 4번째 발가락 사이의 통증 63

● 모톤 신경종 / 63

내측 복사뼈로부터 발 통증 64

● 발목굴증후군 / 64

양측 발 통증 66

● 당뇨병성 말초 신경병증 / 66

7 신체의 여러 곳에 영향을 주는 다양한 통증 장애(Miscellaneous Pain Disorders that Affect Multiple Areas of the Body) 68

복합부위 통증증후군