아차하면! 놓치기 쉬운 통증증후군 122가지 > Pain Medicine

의학에서 가장 위험한 세가지는 (1) 날카로운 직관을 가진 의과대학생 (2) NEJM에 게재된 최신 연구논문을 가진 레지던트 (3) 자신만의 비법을 가진 임상의사 라고들 말한다. 누군가는 2번째 내용이 여전히 1940년대에 볼티모어의 메릴랜드 대학병원에서 Theodore Woodward 가 언급한 “혹시 Green가에서 말발굽 소리가 들린다고 얼룩말을 찾지는 말아라.” 라는 훈계조의 말이 의사들에게는 “말발굽 소리가 들리면 얼룩말을 찾지 말고 말을 찾아보아라.” 라는 말로 들릴 것이라는 것이 대부분의 생각이다(볼티모어에서 안과 레지던트를 하고 있는 내 아들녀석도 이러한 현자의 충고와 같은 말이 왠지 비비꼬이고 혼란스런 이야기 들이 내포되고 있는 듯하다고도 하였다 - 3번째 요소).

표지에서, 우리 대부분은 Dr. Woodward가 언급한 “가장 대중적인 것이 가장 일반적이다” 라는 원칙에 동의한다. 14세기의 영국의 철학자 Occam도 절제의 철학적 영역에서 논하듯이 좀 더 간단한 설명이, 모든 것을 단순화해서 하듯이, 항상 더 복잡한 것보다 낫다. 우리는 면도날을 이용해 가장 간단한 해결책을 얻기 위해서 불필요하거나 비본질적인 데이타를 날려 버리곤 한다. 이러한 면도날은 14세기에는 의료도구로 가장 널리 쓰였기 때문에 Occam이 그가 선호하는 의료도구로 면도기를 예로 든 것은 놀랄 일은 아니다. Occam의 면도기라는 표현은 Occam의 MRI 라는 표현보다 훨씬 적절하다. 만일 그가 21세기 현실에 살았다면 최근에 비본질적인 데이타를 날려 버리는 가장 대중적인 의료도구인 MRI를 그의 이름에 붙였을 것이다.

KISS-진 시몬의 록밴드 키스가 아니고 “단순하게 살아 멍청아(keep it Simple, stupid)” 할 때 그 KISS는 록히드 항공사의 엔지니어인 Kelly Johnson이 그의 디자인 팀을 데리고 몇 가지 간단한 도구를 가지고도 전장에서 쉽게 고칠 수 있도록 전투기를 디자인해보자는 취지에서 언급한 것이다. 물론 아직까지 나는 그 “멍청이”가 누구인지는 모르지만 그 사람이 내가 타는 비행기를 고치는 사람이 아니었으면 한다는 것은 확실하다. KISS 는 제트엔진을 개발하는데는 유의미할지 모르지만 개별환자들에게 적용해도 되는 것일까? 아픈 사람? 겁에 질려 있는 사람? 한밤중에 당신이 걱정하는 그 사람? 불행하게도 거의 없다. 각각의 환자들에게는 각각 어려운 진단과정이 있기 때문에 Hickam은 Occam 보다 좀 더 정확하다고 할 수 있다.

Harry Hickam, 듀크대학에서 강의하면서 학생들과 레지던트들에게 “환자들은 ‘please’이라고 말하는 만큼 다양한 질환을 가지고 있습니다”(역시 3번째 조항을 보세요). 그는 개개인의 환자를 진단할때 Occam의 면도기를 사용하는 것이 종정 정확한 진단을 내리게 된다는 점을 보여주었다. 알기 힘든 다양한 징후와 증상들을 가진 환자를 치료할 때 우리가 비록 사용에 있어 조심하면서도 훨씬 자주 자칫 잘못된 결정을 내리게 하기도 한다. 사실 Occam의 면도기를 너무 믿다 보면 환자와 의사 모두에게 위해를 초래할 수도 있다. 최고의 단순화, 특히 의학적 진단에 있어서 최고로 일반화 시킬 수 있는 것은 [병이란 환자 증상을 일으키는 원인]이라는 것이다. 그러나 때로 진단을 내리기 위한 강박적인 욕구로 앞뒤 안가리고 단순 화 하는 것은 때로 우리의 적이 될 수 있다. 환자를 우리가 아는 진단명에 맞추려고 서둘게 되면, 종종 틀리게 되는 수가 많다. 흔하지 않는 질병이란 말 그대로 빈발하지 않기 때문에 드문 질환이라고 불리는 것이지 잘 모르는 질환, 알려지지 않은 질환은 아니다. 고대로부터 치료자들은 정확한 진단이 환자를 제대로 낫게 하는 열쇠이며, 추론컨대 잘못된 진단이 “연습 작성기”는 아니라는 것을 알고 있었다. 이러한 인식이 컨츄리 뮤직의 전설인 Mickey Gilley를 연상케 한다.

1976년 Mickey Gilley는 전설의 발라드 “Don’t the Girls All Get Prettier at Closing Time”라는 노래, 외로움과 늦은 밤의 절망과 주위가 변해가면서 어떻게 사람이 사물을 보는 시각이 변하는지에 대한 애처러운 한탄에 대한 노래를 녹음했다. 알려지지 않던 병이 흔하지 않은 질병이라고 불리우게 된 것은 지식이다. 난해한 진단에 맞닥뜨려서 환자들이 보여주는 다양한 증상들과 이학적 검사가 의미하는 바가 무엇인지 우리가 깨우치게 된 것은 지식이다. 우리가 좀 더 많은 임상적 경험을 쌓게 되면서 이전에는 몰랐던 것들을 알게 되고 심지어 진부하리만치 아주 잘 알게 된다. 마부작침과 같이 우리의 통찰력을 갈고 닦을수록 좀 더 쉽게 조각들을 하나로 모양으로 만들 수 있다. 우리 환자들에 대한 진단적 정보에 대한 통찰력을 통해 절망적인 증상과 징후의 뒤범벅에서 흔하지 않는 질환이라는, 절대 다시는 놓치지 않을 좀 더 명확한 진단으로 움직일 수 있게 되었다. Uncommon Pain syndrome Atlas 3판인 이 책은 세 가지를 성취하고자 한다: 첫째는 임상의들 이 흔하지 않는 통증증후군에 대해 좀 더 익숙해지기를 바란다. 이들 증상들은 그저 드물거나 한번 있다기에는 충분히 흔하고 심각하게 연구되어 졌지만 종종 잘못 진단되는 질환들이 다. 두 번째는 이 책을 통해 임상의들이 오히려 자주 접하는 통증 증후군들에 대한 지식이 더 확실해 지는데 도움이 되었으면 한다는 것이다. 종종 Occam이 교정되어야 하는 경우처럼 퍼즐의 조각들이 간단한 진단명으로 맞아 떨어지지 않을 때 도움이 될 수 있다. 세 번째 목표는 임상의에게는 좀 더 많은 것을 그리고 환자에게는 좀 더 적은 것들 이라는 것이다.

아마 이러한 것이 우리 대분분이 의학을 시작하는 이유이기도 할 것이다. 어려운 임상적 문제에 맞닥뜨려서 그것을 해결하고 옳다는 것이 판정되는 것은 치명적 매력일 것이다. 그리고 그 뿌듯함… 나는 내가 이 저서를 쓸 때와 같은 심정으로 [Uncommon Pain syndrome Atlas 3판]을 즐기면서 읽어주기를 희망한다.

Steven D. Waldman, MD, JD

역자 서문

어느덧 1년이 지났다. “외래진료에서 꼭 알아야 할 통증증후군 124가지” 이라는 제목으로 Waldman의 Common pain syndrome이라는 책을 미국에서 번역한 것이 바로 어제의 일인것 같다. 한국에 돌아온지 과연 내가 그곳에 있었던가 할 정도로 정신없는 시간이 지나갔다. 대한민국(?)은 변함없이 역동적이었고 다만 그것이 조금 부담스럽고 불편하다는 느낌이 들기도 하였다.

의과대학을 다니면 항상 족보라고 하는 말을 자주하게 된다. 꼭 알아야 할 내용, 또는 시험에 자주 출제되는 내용을 달달 외우면서 최소한 기본 점수라도 맞아야 한다는 일념으로 밤을 새우기도 한다. 항상 시험 전날 머리를 쥐어뜯으며 후회하게 되는 것은 그 족보라는 것도 하룻밤 안에 외우기에도 그 양이 꽤나 많다는 것이다. 의료기술자가 아닌 의학도이기에 흔하지 않은 질환이라고 해도 그 메카니즘의 분석을 통해 병태생리에 대한 깊이 있는 이해에 접근하여야 한다는 이유에서 우리의 족보에 당당히 등장하는 무수한 그리고 생소한 질환들이 있었다.

혹자는 족보가 의과대학생을 바보로 만든다고 비판하기도하고 누군가는 너무 사소한 질환과 병식에 치우쳐 오히려 대중이 요구하는 의사를 만들지 못하고 있다고 힐난하기도 한다. 몇 가지 초식만 가지고 전가의 보도처럼 모든 통증질환을 해결하겠다고 하는 수도 있고 지나치게 희소한 질환에 대한 고민으로 정작 환자의 통증을 뒷전으로 미루는 경우도 있다. 언제나 정답은 환자에게 있다는 것은 너무 식상한 말일 수도 있다. 그러나 아는 만큼 보이는 것도 사실이다. 모든 환자가 다 다르지만 그 동안 보아왔던 양상과 조금은 다른 증상을 보이거나 그 동안의 치료에 잘 반응하지 않는 경우 우리는 자주 당혹해 하거나 아니면 아예 무시하거나 그냥 특이한 사람이라고 치부해 버리는 경우도 있었다. 그래도 우리는 저녁이면 그 사람을 생각하며 책을 뒤적이기도 한다. 언젠가 시험문제에서 본 듯한 그 질환의 병태생리와 증상과 징후를 비교해 보며 다시 한번 깨달음의 기쁨에 빠져 들기도 한다. 그리고 다음의 만남에서 내가 당신을 얼마나 사랑하는 줄 아느냐며 입담의 보따리와 잘 벼린 칼날을 휘두르며 치료에 열성을 낼 것이다. 언제나 그렇지만 waldman의 Uncommon pain syndromes을 읽다보면 무심코 지나쳤던 과거 환자들의 얼굴들이 마치 헤어진 애인 마냥 가슴 저미게 떠오른다. 안개속의 두루뭉술함이 아닌 “아하! 그렇구나!”하는 번뜩임이 미소를 짓게 하기도 한다. 벌써 세 번째 판이다. 더 이상 흔하지 않는 또는 자주 접하지 못했던 이라는 수식어가 어색할 정도로 귓가를 맴도는 질환들이 되어 버리기도 했다. Waldman선생 덕분이라고도 생각된다. 이번 판에서는 모두 122가지의 질환들이 소개되었다. 다양한 두통에 대한 세부적인 소개와 더불어 각 관절과 체간에 따른 분류는 Common pain syndrome책자와 비슷하다. 차제에 기 번역되었던 [외래진료에서 꼭 알아야 할 통증증후군 124가지]와 이번의 [아차하면! 놓치기 쉬운 통증증후군 122가지]를 펼쳐놓고 “머리 어깨 무릎 발”하며 노래 부르듯이 자유자재로 넘다들며 신기의 내공을 쌓아 볼 수 있지 않을까 내심기대가 충만하다. 진료실 탁자위에 놓인 두 권의 책이 통증전문의들에게 마음 든든한 벗으로 남기를 기대해 본다.

그리고 … 또 하나는 10년이다. 분당서울대병원이 개원하고 통증센터가 걸음마를 떼고 한명 두명 찾아오는 환자를 맞이하고 교수, 전임의, 전공의들이 정주고 떠나기도 하고, 지겹게 얼굴을 맞대기도 하면서 커나간 지 10년이다. 강산이 변한다지만 전국방방곡곡에서 통증전문의로서 자부심을 갖고 살아가는 동시대의 인물들로 부쩍 자라난 느낌이다. 이제는 새로운 10년을 준비해야 한다. 미래를 짊어질 청년으로의 도약을 준비할 때다. 그 10년을 기려본다.

분당서울대병원 통증센터

대표 역자 이 평 복

SECTION 1 • Headache and Facial Pain Syndromes

1 얼음송곳 두통(Ice Pick Headache) 1

2 안와상 신경통(Supraorbital Neuralgia) 3

3 만성 돌발성 편두개 두통(Chronic Paroxysmal Hemicrania) 7

4 찰린 증후군(Charlin’s Syndrome) 9

5 성행위 두통(Sexual Headache) 12

6 기침 두통(Cough Headache) 14

7 돌발성 편측 신경통 유사 결막 충혈 눈물 두통(Sudden Unilateral Neuralgiform Conjunctival Injection Tearing Headache, SUNCT) 17

8 일차성 천둥소리 두통(Primary Thunderclap Headache) 21

9 최면 두통(Hypnic Headache) 25

10 원형 두통(Nummular Headache) 28

11 측두동맥염과 관련된 두통(Headache Associated with Temporal Arteritis) 30

12 경막천자후 두통(Post–Dural Puncture Headache) 33

13 람세이 헌트 증후군(Ramsay Hunt Syndrome) 35

14 경상돌기 증후군(Eagle Syndrome) 39

15 비정형 치통(Atypical Odontalgia) 42

16 구강 작열감 증후군(Burning Mouth Syndrome) 45

17 중간신경통(Nervus Intermedius Neuralgia) 48

18 붉은 귀 증후군(Red Ear Syndrome) 51

19 설인신경통(Glossopharyngeal Neuralgia) 53

SECTION 2 • Neck and Brachial Plexus Pain Syndromes

20 사대 척삭종 증후군(Clival Chordoma Syndrome) 57

21 연축사경(Spasmodic Torticollis) 60

22 경흉추극간 점액낭염(Cervicothoracic Interspinous Bursitis) 63

23 견갑늑골 증후군(Scapulocostal Syndrome) 66

24 파르소니지-터너 증후군(Parsonage-Turner Syndrome) 68

25 설골 증후군(Hyoid Syndrome) 72

26 견갑설골증후군(Omohyoid Syndrome) 75

27 목-혀 증후군(Neck-Tongue Syndrome) 78

SECTION 3 • SHOULDER PAIN SYNDROMES

28 극상근건염(Supraspinatus Tendinitis) 80

29 극하근건염(Infraspinatus Tendinitis) 83

30 충돌 증후군(Subacromial Impingement Syndrome) 87

31 Os Acrominale 통증 증후군(Os Acrominale Pain Syndrome) 92

32 어깨의 사구종(Glomus Tumor of The Shoulder) 96

33 대흉근 파열 증후군(Pectoralis Major Tear Syndrome) 98

34 어깨위신경포착병증(Suprascapular Nerve Entrapment) 102

35 네모공간증후군(Quadrilateral Space Syndrome) 105

SECTION 4 • Elbow Pain Syndromes

36 회내근 증후군(Pronator Syndrome) 109

37 팔오금 점액낭염(Cubital Bursitis) 112

38 활차상 주근(Anconeus Epitrochlearis) 115

39 Os Supertrochleare에 기인한 이차적인 팔꿈치 통증(Os Supratrochleare-Related Elbow Pain) 118

40 팔꿈치 관절의 뼈 괴사(Osteonecrosis of The Elbow Joint) 120

41 삼두근건염(Triceps Tendinitis) 123

42 요골간 증후군(Radial Tunnel Syndrome) 126

43 주관 증후군(Cubital Tunnel Syndrome) 129

44 Driver’ 엘보우(Driver’s Elbow) 133

45 전골간신경 증후군(Anterior Interosseous Syndrome) 137

SECTION 5 • Wrist and Hand Pain Syndromes

46 척골관증후군(Ulnar Tunnel Syndrome) 140

47 손통증 감각이상증(Cheiralgia Paresthetica) 144

48 Secretan‘s 증후군(Secretan’s Syndrome) 147

49 이물 활액낭염(Foreign Body Synovitis) 149

50 수부의 사구종양(Glomus Tumor of The Hand) 152

51 복서 주먹결절(Boxer’s Knuckle) 154

52 삼각 섬유 연골 파열 증후군(Triangular Fibrocartilage Tear Syndrome) 157

53 주상월상인대 파열 증후군(Scapholunate Ligament Tear Syndrome) 163

54 월상삼각 불안정 통증 증후군(Lunotriquetral Instability Pain Syndrome) 167

55 Kienb··ock’s 병(Kienb··ock’s Disease) 170

56 주상골의 무혈성 괴사(Avascular Necrosis of The Scaphoid) 174

57 척측수근신근 건염(Extensor Carpi Ulnaris Tendinitis) 178

58 요측수근굴근 건염(Flexor Carpi Radialis Tendinitis) 181

59 방아쇠 손목(Trigger Wrist) 184

SECTION 6 • Thoracic Pain Syndromes

60 유행성 흉막통(Devil’s Grip) 187

61 흉쇄증후군(Sternoclavicular Syndrome) 191

62 유방절제 후 통증(Postmastectomy Pain) 194

63 흉골근 증후군(Sternalis Syndrome) 197

64 흉골몸통자루 관절통(Manubriosternal Joint Pain) 200

65 검상돌기통(Xiphodynia) 203

66 전거근 증후군(Serratus Anterior Muscle Syndrome) 206

67 슬리핑 늑골 증후군(Slipping Rib Syndrome) 209

68 날개견갑 증후군(Winged Scapula Syndrome) 212

SECTION 7 • Abdominal and Groin Pain Syndromes

69 앞배피부신경 포착 증후군(Anterior Cutaneous Nerve Entrapment) 214

70 급성 간헐적 포르피린증(Acute Intermittent Porphyria) 218

71 방사선 장염(Radiation Enteritis) 220

72 간 통증(Liver Pain) 222

73 허혈성 복통(Abdominal Angina) 225

SECTION 8 • Lumbar Spine and Sacroiliac Joint Pain Syndromes

74 경막외 농양(Epidural Abscess) 228

75 다발골수종(Multiple Myeloma) 232

76 파제트병(Paget’s Disease) 235

77 미만성 특발성 골격 과골증(Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) 238

78 척추전위증(Spondylolisthesis) 241

79 강직성 척추염(Ankylosing Spondylitis) 244

80 상둔부신경 포착 증후군(Superior Cluneal Nerve Entrapment Syndrome) 248

81 요부 근근막 통증 증후군(Lumbar Myofascial Pain Syndrome) 250

SECTION 9 • Pelvic Pain Syndromes

82 일과성 직장통증(Proctalgia Fugax) 253

83 전립선통증(Prostatodynia) 256

84 대둔근 통증 증후군(Gluteus Maximus Pain Syndrome) 259

85 중둔근 통증 증후군(Gluteus Medius Syndrome) 263

86 고환통증(Orchialgia) 266

87 음문통증(Vulvodynia) 269

88 음핵 지속발기증(Clitoral Priapism) 273

89 둔부 윤활낭염(Gluteal Bursitis) 276

90 항문올림근 통증 증후군(Levator Ani Pain Syndrome) 279

SECTION 10 • Hip and Lower Extremity Pain Syndromes

91 고관절 무혈성괴사(Avascular Necrosis of The Hip) 283

92 요근 점액낭염(Psoas Bursitis) 287

93 대퇴신경병증(Femoral Neuropathy) 290

94 복재 신경통(Saphenous Neuralgla) 293

95 폐쇄 신경통(Obturator Neuralgia) 297

96 내전근 건염(Adductor Tendinitis) 300

97 장골치골윤할낭염(Iliopectinate Bursitis) 303

98 스냅핑 고관절 증후군(Snapping Hip Syndrome) 306

SECTION 11 • Knee Pain Syndromes

99 경비골 통증 증후군(Tibiofibular Pain Syndrome) 311

100 슬개건염(Jumper’s Knee) 313

101 반모양근 삽입부 통증 증후군(Semimembranous Isertion Pain Syndrome) 316

102 관상인대염좌(Coronary ligament Strain) 321

103 평형 선수 무릎(Breaststroker’s knee) 323

104 대퇴사두근 팽창 증후군(Quadriceps Expansion Syndrome) 327

105 러너 무릎(Runner’s Knee) 330

106 무릎 사구종(Glomus Tumor of The Knee) 333

107 장경인대 윤활낭염(Iliotibal Band Bursitis) 336

108 파벨라 증후군 (Fabella Syndrome) 339

109 슬와부근육 건염(Hamstring Tendinitis) 342

110 거위발 윤활낭염(Pes Anserine Bursitis) 344

SECTION 12 • Ankle and Foot Pain Syndromes

111 거골하 관절 통증(Subtalar Joint Pain) 348

112 족근골간관절 통증(Midtarsal Joint Pain) 352

113 후경골건염(Posterior Tibial Tendinitis) 356

114 아킬레스 윤활낭염(Achilles Bursitis) 360

115 전방 거비 통증 증후군(Anterior Talofibular Pain Syndrome) 363

116 부속 주상골 통증증후군(Accessory Navicular Pain Syndrome) 365

117 비종 통증 증후군(Fibulocalcaneous Pain Syndrome) 368

118 OS trigonum 통증 증후군(OS trigonum Pain Syndrome) 371

119 유사건막류 통증(Bunionette Pain) 374

120 종자골염(Sesamoiditis) 376

121 중족골통증(Metatarsalgia) 379

122 중족골 밑 외막 윤활낭염(Submetatarsal Adventitial Bursitis) 382

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