소아청소년기의 신경행동장애: 진화학적인관점 > Psychiatry

주의력결핍/과잉행동장애는 3~8%의 아이들에게 나타나며 이와 관련된 사회성, 인지능력, 학습능력에 장애를 동반한다. DSM-IV(미국정신의학회 질병분류기준)에서는 아이들에게서 나타나는 10% 가량이 이미 과잉행동 충동형이거나 주의산만형의 경향을 보이는 것으로 추정하고 있다. 1.9~17.8%에 이르는 추정 유병률과 함께 성인에서도 보이는 이 질환의 10~60% 정도는 발병시기가 유년기에서 시작되므로 이 질환이 미치는 2차적 파급영향은 다분히 크다고 할 수 있다. 지난 십 년간 ADHD와 관련해서 보건의료기관을 방문하는 환자들이 급속한 증가세를 보여왔는데 이는 어린이들에게 있어 약물투여 사용량이 증가된 것과 관련이 있다. 어림짐작해도 미국에서만 메틸페니데이트 처방건수가 천만 건을 돌파했음은 이것만으로도 심각한 정신질환이 발생하고 있고 이를 인지하고 있다는 주장을 지지해 준다. 어린이들이나 성인에서 관찰되는 부적절한 과잉행동, 주의력결핍, 주의산만함, 그리고 충동적인 행동들과 연관된 개인적, 가정적, 그리고 사회적 파급영향력들이 이미 경고의 신호를 보내고 있다. 교육자들이 이미 파악하고 있는 것은 과제수행능력에서 보이는 문제들이나 가정숙제를 완전히 마치지 못하고 오는 아이들이 조직화시키는 학습기술이 부족하며 이런 문제가 성인시기까지 그대로 가지고 간다는 점이다. 비행범죄와 반사회적 행동들은 일반적으로 ADHD 질환자 중 남성과 관련이 많다. 여성 질환자는 대략 10~25% 가량을 차지하며 남성 대 여성의 비율은 4 대 1 정도이며 전체적으로 과잉행동 충동형과 주의산만형의 비율은 2 대 1 정도이다. DSM-IV에서 ADHD의 진단기준은 최소 6개의 주의산만형 증상을 보이거나 최소 6개의 과잉행동-충동형적 증상발생을 요구하고 있다. 이들 증상들은 만 7세 이전에 나타나야 하며 진단이 이루어지기 전 최소 6개월간 지속되어야 한다. ADHD의 진단은 대략적으로 개별적인 각 DSM-IV 판별기준에 달려 있지만 기타 다른 내과적 또는 신경학적 질환을 파악하는 메커니즘을 가진 추가임상검사의 여지를 남겨두고 있다. 의료인, 교육자, 치료사, 부모, 그리고 고통받고 있는 당사자들은 스스로 ADHD와 관련된 수많은 질문에 따른 해답을 찾고 있다. 본 저자들의 저서인 [소아청소년기의 신경행동장애: 진화학적인 관점]에서 저자들인 Melillo 박사와 Leisman 박사는 그 해답을 제시하고 있다. 본 서적은 매우 독특한 책으로, 이는 진정한 인간다움이라는 것을 이 사회에 안겨주려고 노력해왔던 두 임상전문의사와 신경과학자가 공동 집필했기 때문이라고 할 수 있다. Rob Melillo 박사와 Gerry Leisman 박사는 지난 30년간에 걸쳐 신경학적 질환에 대한 진단, 치료 및 과학적인 연구활동을 전문적으로 수행하여 오신 분들이다. 이들의 광범위한 신경학적 지식은 확실한 근거를 바탕으로 자폐증 스펙트럼 질환에 대한 이해를 돕고 있다. 다시 말하면, 이 분들의 연구작업은 단지 신경학적인 것에 머물지 않고 독특하게도 역사적이면서 진화학적인 연구방법론을 아우르고 있으며 이전에는 제시하지 않았던 방법으로 자폐 스펙트럼 질환에 대해 새로운 관점으로 접근하고 있다.본서를 통하여 여러분은 이 복잡한 딜레마에 대한 이해도와 접근방식에 변화를 가져올 것이다. 이 책은 보건의료계 및 교육계에 몸담고 계신 분들과 환자보호자뿐만 아니라 우리 아이들이 올바르게 잘 자라기를 염원하는 모든 이들에게 유용하게 쓰일 것이다. 본인은 영광스럽게도 이 책의 서문을 써달라는 부탁을 받았고 아울러 이 책을 탐독할 행운도 얻게 되었으니 이런 축복에 감사드릴 따름이다.
Frederick Carrick 박사
미국 Parker 카이로프랙틱대학 신경과 명예교수
미국 Logan 카이로프랙틱대학 전문임상과정 신경과교수
역자서문
‘콜럼버스의 달걀’
이 책을 번역하면서 느낀 소감을 한 줄로 쓰라고 한다면 저는 위와 같이 대답하고 싶습니다. 그만큼 이 속에는 매우 방대한 영역을 깊고 넓게 다루고 있음에도 다른 의학적 관점들에선 생각하지 못하는 하나로 관통하는 매우 혁신적인 해결책이자 치료원리를 소개하고 있습니다.이 서적은 주로 뇌의 기능적 불균형 상태이자 좌우뇌의 불균형에서 오는 학습장애, ADD, AD/HD, 자폐증, 발달장애, 난독증, 틱장애, 아스퍼거 증후군, 두통, 현훈, 만성피로 등 소아청소년기의 신경행동장애(neurobehavioral disorder)들을 기존의 관점들이 아닌 새로운 혁신적인 방법으로 바라보면서 어떻게 효율적으로 접근할 것인가에 초점이 맞추어 있습니다. 이외에 소뇌에 기반한 학습을 중심으로 좌우대뇌 반구의 통합치료 원리를 적용하여 일정한 장애외에 같은 연장선상에서 뇌가 가지고 있는 본래 기능인 무언가를 배울 수 있는 학습기능을 향상시키며 지속적인 학습수행능력을 제고할 수 있는 방법론 등이 소개하였습니다. 현재 치열한 경쟁사회인 한국은 교육열과 이어진 사교육 열풍에 맞물려 있고, 2007년 보건복지부 통계발표결과 청소년 정신질환과 자살률이 3년간 40% 증가했다는 보도도 있고, 수험생 74%가 일명 ‘공부 잘하는 약’으로 ADHD 치료제를 복용했다는 경험을 다룬 신문기사가 대두된 적도 있습니다. 이외에도 한국의 교내학교폭력, 일본의 집단괴롭힘 이지메, 미국의 교내총기난사사건도 같은 연장선상에서 뒤따라 나오는 이미 익숙해진 기사가 되어버린지 오래전의 일입니다. 이런 일들을 접하다 보면 우리 아이들의 미래는 과연 어디로 가는가 하는 걱정에 빠져들게 되는 것은 역자만의 일은 아닐 것입니다. 이 모든 일련의 일들이 앞서 언급한 질환들과 어느 정도 닿아 있는데 이런 증상군들이 전지구적으로 전염병 양상을 띠며 전파되는 상황을 이 책은 지적하고 있습니다. 이에 대한 원인들로서 통신기술이나 교통의 발달로 주로 앉아 있는 생활패턴, 운동부족, 불규칙한 식사습관, 환경독소, 출산전 모체 스트레스, 피할 수 없는 사회적 스트레스 등을 지목합니다.이런 질환군들이나 사회현상 등이 우리 사회에 등장한 지는 꽤 오래되었으나 부작용이 있는 향정신성 약물치료에 의존할 뿐 적절한 치료원리나 치료법이 제시되지는 못한 면이 있습니다. 그에 대한 반성으로 무언가 콜럼버스 달걀 같은 치료의 전환점이 필요한 시점이라고 생각하게 된 것은 만시지탄은 아닐까요?이 서적은 카이로프랙틱 신경학(chiropractic neurology)이라는 다소 생소한 학문을 그 배경으로 삼고 있습니다. 저자들은 해당 연구분야에 20년 이상을 매진한 분들로 그간의 연구성과를 이 책에 모두 녹여내고 있습니다. 카이로프랙틱이라는 일명 척추교정의학과 계통발생학과 비교해부학, 그리고 진화학적인 성과들이 융합되고 그곳에 최근 급속히 발달하고 있는 뇌에 대한 연구들이 한번 더 융합되어 만들어진 탄탄한 이론적 배경을 가진 응용학문이라고 감히 소개할 수 있으며 미국 연방정부기구인 NOCA(National Organization for Competency Assurance)에서도 카이로프랙틱 정규의학내 유일한 전문과목으로 인정하고 있을 정도로 평가받고 있습니다. 뇌가 살아가기 위해 필요한 자극체계(stimulation system)와 영양공급체계(fuel delivery system, 산소와 포도당)를 중심으로 인간이 지구상에서 자연스럽게 진화과정을 거치며 발달시켜온 중력적응시스템인 소뇌(cerebellum)에 치료의 가장 큰 축을 삼고 그곳에 고유감각, 촉각, 위치감각, 평형감각, 시각, 후각, 청각, 미각 등 다양한 감각수용체를 조절하며 아울러 동시적인 다중복합자극치료와 여러 치료모델들을 통해 적절한 자극을 넣어주어 각종 신경정신과적 증상을 만들어 내는 뇌의 기능적 불균형상태를 개선시키는 방식을 채택하고 있습니다. 특히 전두엽이나 전전두피질의 기능저하나 피질하구조인 기저핵, 변연계, 시상, 소뇌를 좌우뇌 불균형의 관점에서 접근하면서 보다 통합적인 방식으로 치료를 시행하여 우수한 치료효과를 나타내고 있습니다. 아울러 오지오연(五遲五軟)과 행지어지(行遲語遲) 등과 관련되어 자율신경계 내부장기의 불균형상태에 초점을 맞춰 오장육부를 조절하는 한의학적인 방법론과 결합된다면 보다 나은 치료결과들이 가능할 거라고 봅니다. 왜냐하면 이런 접근법들이 표면적으로는 자율신경계를 조절하는 방법이었지만 결국 뇌기능을 조절하는 방법과 크게 다르지 않기 때문입니다. 이는 반드시 유전적인 결정론이 아닌 신경가소성적 후천적인 요소(epigenetic factor)를 강조하며 적절한 자극이 우리 아이들의 미래를 좋은 방향으로 바꿀 수 있음을 견지하고 있기도 한 것입니다. 단순한 유전학적인 병인론은 현재 급속히 전지구적으로 발생하면서 증가추세에 있는 현 상황을 설명하지 못할 뿐더러 유용한 치료법들에 대한 접근 자체를 막을 가능성이 다분히 있습니다.전두엽 기능저하나 기타 대뇌피질 기능저하로 인한 여러 임상증상들은 뇌의 기능적인 불균형상태, 기능적 분리 증후군(functional disconnection syndrome)으로 설명가능하며 각각 반구의 독립된 피질 자체는 정상적이지만 서로 통합되지 못하여 발생하는 일종의 대뇌반구 컴퓨터 시스템간의 충돌에 비유할 정도로 유사한 것입니다. 특히 전두엽은 발달과정상 장기간의 시간이 필요하므로 발달과정상 잘못된 요인에 노출될 확률이 다른 동물들에 비해 더 높은 것이며 해당 증상들의 근본적인 원인인 좌우뇌 불균형을 악화시키는 신경회로를 적절한 후천적인 자극이나 영양공급으로 신경가소성(neuroplasticity)을 통하여 회복시킬 수 있음을 소개하고 있습니다. 번역을 하면서 이 책이 학습장애와 관련된 일련의 스펙트럼질환들에 대해 광범위한 영역에서 여러 주제를 다루며 방대한 참고문헌을 갖추고 있는 것을 보고 저자들의 20년간의 노고를 엿볼 수 있었으며 아울러 해당 주제들이 근본적인 발상의 전환을 필요로 할 정도로 풀어지지 않았던 난제를 가지고 있었음을 간접적으로 알 수도 있었습니다. 부디 본 서적이 어려운 환경에 놓인 환자들에게 희망을 줄 수 있는 혁신적인 치료접근법의 하나로서 ‘콜럼버스의 달걀’이 되어 우리 아이들과 학생들에게 희망의 웃음을 되찾아줄 수 있는 일종의 전환점 구실을 한다면 나름대로의 보람이 있을 것으로 생각하며 아울러 보건의료인을 비롯한 부모님, 교사 및 환자 본인들에게도 전반적인 이해도를 높이는 데 도움이 되었으면 좋겠습니다. 아울러 이 책이 사람들을 잘 헤아리고 밝고 따뜻한 마음속이 진정으로 우러나서 치료하시는 모든 분들의 손에 들려지기를 간절히 희망해 봅니다.
우영민
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한국어판 서문 v
저자 서문 xi
역자 서문 xiii
추천사 xvii
감사의 글 xxi
Chapter 01 | 서론 1
아동의 신경행동학적 장애의 동반 이환 9
ADD/ADHD 9
학습장애 10
강박장애(OCD) 10
뚜렛 증후군 10
전반적 발달장애(PDD) 10
자폐증/아스퍼거 증후군 11
도파민 연관성 13
Chapter 02 | 인간 뇌의 진화 15
진화학적 관점 15
보행의 역학 18
직립 자세에 있어 전정신경계의 변화 20
양발 보행과 인간 뇌의 성장 21
뇌의 기본적 구조 21
뉴런 이론 23
신경 가소성 25
인간 뇌의 진화학적 성장 28
Chapter 03 | 왜 뇌는 이와 같은 방식으로 작동하는가:
움직임으로부터의 진화와 인지 33
움직임에 따른 인지의 진화 39
Chapter 04 | 소뇌와 기저핵 47
아동의 신경행동장애의 배경 속에 자리잡은
소뇌의 해부학과 기능 47
소뇌의 구조 47
소뇌의 기능 51
소뇌와 운동 학습 56
소뇌의 비운동적 기능: 인지기능에 대한 진화학적 의미 58
정보 처리에 있어서의 소뇌의 역할 59
Chapter 05 | 기저핵 69
직접적 신경전달 경로와 간접적 신경전달 경로 72
도파민 체계 75
Chapter 06 | 시상 81
해부와 기능 81
폐쇄 체계 대 개방 체계, 그리고 시상: 결합의 문제 84
영역간 의사소통을 촉진하는 피질하 신경전달물질 체계 88
Chapter 07 | 변연계, 그리고 대뇌피질의 진화 93
변연계의 해부학과 기능 93
아미그달라 핵의 해부학 95
아미그달라의 기능 97
중격핵의 해부학과 기능 98
유두체의 해부학과 기능 99
해마의 해부학 100
해마의 기능 101
시상하부 103
Chapter 08 | 대뇌피질 105
대뇌피질: 기능과 발달 105
전두엽 108
두정엽 109
후두엽 109
측두엽 110
전전두 피질 110
대뇌의 비대칭성 114
대뇌기능의 좌우분화의 진화와 발달: 운동에 대한 적응적 관점 116
행동 119
인간을 제외한 영장류 120
인간의 반구적 기능 분화의 개체발생학 121
운동 비대칭 127
발성과 언어 비대칭성이 가진 소뇌 성분 132
우성 손과 능력 132
시각 처리 과정 133
청각 처리 과정 137
얼굴의 처리 과정 139
자율신경계의 비대칭성 142
신경전달물질과 신경내분비적 기능 147
세로토닌 148
도파민 149
신경내분비적 체계 149
비대칭성과 감정 152
주의집중의 비대칭성 164
촉각성 부주의 165
각성 166
학습 167
피질-피질 섬유의 기능 169
직접적인 전달 174
세 번째 부분의 수렴 174
비수렴적 시간적 통합 174
Chapter 09 | 아동의 신경행동학적 질환의 징후와 증상 177
균형이 핵심이다 183
촉각 증상, 시각 증상, 그리고 청각 증상 190
촉각 190
감정적으로 중요한 193
시각과 청각 195
운동 증상 204
인지기능장애 215
언어 220
기억 224
감정 증상과 기분 증상 225
주의력결핍 과잉행동장애 231
피질-피질하 회로와 기분장애 233
공포, 분노, 그리고 폭력적 행동 234
증상의 중복 237
Chapter 10 | 진화학적인 관점에서 바라본 원인 243
육체적 활동의 자발적 감소 245
비활동에 대한 신경근육계의 적응 250
신경학적 적응 251
좌식 활동과 스트레스 반응 252
대뇌와 행동에 미치는 중력의 효과 253
중력, 자세, 산소, 그리고 수행능력 254
신경 가소성과 신체활동 의존성 257
육체적 활동의 비자발적인 부족 261
상처와 질병 264
산전 손상과 질병 264
산전 스트레스 267
분만 과정 268
대뇌 발달에 관련한 목과 운동 270
감염과 면역 273
부모의 신체적 환경적 영향 275
유전자와 신경전달물질 279
카테콜아민 이론 283
자율신경계, 호르몬, 면역계의 관여 285
진화학적 배경 속의 영양과 자폐 스펙트럼 장애 291
Chapter 11 | 치료의 이론과 실제 305
이론적 근거 305
행동적 중재술 전략 305
감각-운동 치료 전략 318
감각-운동을 통합한 중재(치료) 전략 329
육체-기계적 치료법에 대한 이론 332
대사적-생리학적 중재술 339
정신약물학 348
참고문헌 367
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