병원 의무기록과 진단검사의 이해 > 논문작성 병원경영 기타

의무기록 작성 및 진단검사의 해석은 고도의 의사결정능력을 수반하는 행위로서 의사를 포함하여 환자 처치에 참여하는 다른 보건의료직종을 대상으로도 적용되는데, 이는 임상가(Clinician)처럼 훈련되어야 할 역량 요소를 가지고 있기 때문입니다. 

임상가의 가장 중요한 특징은 의사결정을 한다는 것입니다. 위급한 처치의 우선순위를 결정하고 증상과 징후, 병력정보에 기반하여 감별해야 할 질병 또는 손상들을 좁혀가며, 이를 위한 진단검사는 어떤 것들이 필요하고 그, 결과를 토대로 다시 어떤 진단검사와 처치가 추가적으로 필요한지, 처치를 통해 의도했던 목적이 달성되었는지 등 침상 옆의 환자를 두고 이루어지는 복잡한 일련의 의사결정 과정은 그 무엇보다 중요하고, 교육과 훈련에서도 가장 중요하게 다루어져야 합니다. 이 과정들은 모두 의무기록에 녹아 있습니다.

하지만 의학을 제외한 분야에서 이러한 훈련을 목적으로 하는 교과가 드물며, 마땅한 교재도 없는 실정입니다. 이 교육이 선행되지 않고, 병원 임상실습에 참여하게 되면 단순 술기나 장비의 사용, 병원 시스템의 운영 등 언제라도 어렵지 않게 익힐 수 있는 단순 지식과 술기의 습득을 중심으로 실습이 제한되게 됩니다.

실습 교육의 경험이 이렇게 제한되는 이유 중 하나는 처음 접하게 되는 의무기록과 각종 진단검사에 대한 낯섦이 크다고 봅니다. 본 교재는 저자가 학생들의 임상 실습 전 오리엔테이션용으로 사용하던 교육용 자료를 보완해서 만들었습니다. 역할은 달라도 접하는 환자와 그 정보는 하나이므로, 특정 보건의료직군의 영역에 한정하지 않고, 기초적 수준에서 알아야 할 정보를 되도록 많이 담으려 했습니다. 조금 어렵게 느껴질 위험이 있어도 큰 체계 하의 구성 요소를 임의로 빼기가 어려웠음을 밝힙니다.

병원 임상실습이 이 교재와 함께 더 의미 있는 경험이 되었으면 합니다.

PART 1 의무기록

1. 차트 리뷰..................................................................................... 3

2. 입원기록...................................................................................... 6

3. 경과기록................................................................................... 12

4. 입원 오더.................................................................................. 13

5. 실전 의무기록........................................................................... 15

PART 2 임상병리검사

1. 임상병리검사............................................................................ 37

2. 동맥혈가스분석(ABGA)의 해석................................................. 63

PART 3 영상 검사

1. 기본 지식.................................................................................. 79

2. 가슴단순촬영............................................................................ 80

3. 복부단순촬영............................................................................ 90

4. CT와 MRI................................................................................ 97