유방초음파진단 가이드라인 개정 제3판 > General Surgery

유방초음파진단 가이드라인 개정판 제 3판(2014년 개정)의 주요 변경점

이번 개정으로 컬러 인쇄를 하였으며, 또 많은 영상의 교체, 추가나 내용의 대폭 변경이 이루어졌다. 여기에서는 각 항목마다 특
히 중요하다고 생각되는 변경점을 조항별로 기재한다. 상세한 점은 각 항목을 참조하기 바란다.
Ⅰ장. 장치와 검사법
●장려하는 장치에 관해, 「리얼타임 단층장치」에서 「풀 디지털 리얼타임 단층장치」로 변경되었다.
●탐촉자는 유방용 전자 리니어 방식 뿐이며, mechanical anular array방식은 삭제되었다.
쪾Frame rate는 8프레임/초에서 15프레임/초 이상으로 변경되었다.
●기록매체에 관해서는 LAN 등의 네트워크 환경 정비를 보다 강하게 장려하는 것과 함께, 동영상으로 기록하는 것에 대해서도 언
급되었다.
●정도관리용 팬텀에 관한 항을 추가하였다.

Ⅱ장. 유방의 해부와 초음파 영상
●「유방의 해부」를 추가하고, 유방조직과 유방의 초음파 영상과의 관계를 알기 쉽게 해설하였다.

Ⅱ장. 유방질환의 병리
●WHO분류에 관해서는 신(新)WHO분류를 게재하였다.

Ⅳ장. 유방초음파조직특성
●그림의 추가나 영상 변경이 이루어지고 전체적으로 비교적 큰 변경이 이루어졌다.

Ⅴ장 종괴
이 장은 이번 개정에서 가장 크게 변경되었다.
●명칭이 「종괴상형성성병변」에서 「종괴」로 변경되었다.
●「경계부」의 항목명이 「경계」로 변경되었다.
●에코 레벨의 분류는 무, 극저, 저, 등, 고 의 5단계 분류에서 무, 저, 등, 고 의 4단계 분류로 변경되었다. 그러나, 내부 에코
가 매우 낮고 무에코에 가까우나 충실성으로 생각할 수 있는 경우에는 극저 로 표현하여도 좋다.
●「고에코 스팟」이라는 용어가 폐지되고, 「점상 고(高)에코」로 통일되었다.
●초음파 영상을 대폭 바꾸고, 추가하였다.
●종괴의 진단에 관해서는, 조직형 감별진단 플로우차트와 9개의 감별진단표가 게재되어 있었으나, 복잡하고 잘 쓰이지 않았다.
이번 개정으로 플로우 차트 방식에서 문장방식으로 변경하였다. 더불어 이 부분이 이번에 가장 크게 변경된 부분이다.
●이 장의 마지막에 「충실성 종괴의 양·악성 판정에 대한 각 소견의 의의」를 추가하였다. JABTS BC-01연구의 데이터를 바탕으
로 한 내용이다.

Ⅵ장 비종괴성 병변
●명칭이 「종괴상 비형성성병변」에서 「비종괴성병변」으로 변경되었다.
●초음파 영상을 대폭 바꾸고, 추가하였다.
●「유관의 확장」에서 「유관의 이상」으로 소견의 명칭이 변경되었다.
●「구조의 뒤틀림(구조왜곡)」의 정의가 변경되었다.
●「다발소낭포상」이 「다발소낭포」로 변경되었고, 또 용어의 정의도 변경되었다.
●새로운 소견용어로서 「점상 고에코를 주체로 하는 병변」이 추가되었다.
●병변의 분포에 관한 용어해설을 추가하였다.

Ⅶ장. 주요 유방질환의 개념과 초음파 영상
●유방악성질환 빈도표를 최신 것으로 변경되었다.

Ⅸ장. 초음파 검진의 중요 정밀검사 기준
이 장도 매우 큰 변경이 이루어졌다.
●종괴의 중요 정밀검사 기준이 개정되었다.
●검진에서의 카테고리에 대한 해설이 추가되었다.
●낭포벽에 점상 고에코가 존재하는 낭포도 단순성 낭포에 포함시켰다.
●5mm 이하인 낭포내종괴는 정밀검사가 불필요하게 되었다.
●소낭포가 군집하여도 그 소견만으로는 정밀검사가 불필요하게 되었다.
●초음파 영상을 대폭 바꾸고 추가하였다.
●그 외, 전체적으로 여러 추가나 수정이 이루어졌으며, 통독하시기 바란다.

Ⅹ장. 플로우 이미징
●초음파 영상이나 그림이 대폭으로 추가되었다.
●유방조영초음파검사가 추가되었다.
●「참고」로 컬러도플러의 임상적 평가 항이 추가되었다.

ⅩⅠ장. 초음파조직탄성영상법(elastography)
●제2판에서는 「참고」항목이었으나, 정식 장이 되었다.
●내용, 그림 등이 대폭 추가, 수정되었다.

<용어영문표기>
●권말에 JABTS의 용어와 그 영어표기를 모아 기재하였다.



개정 제 3판 역자서문

유방암은 여성암 중 가장 발병율이 높은 암 중 하나로 유방암의 검진 방법과 효율성에 대한 논쟁은 아직도 계속되고 있다. 가장
대표적이며 인정받고 있는 검진 방법인 유방촬영술은 치밀유방에서 민감도가 떨어진다는 큰 단점이 있으며, 따라서 치밀유방이
많은 한국, 일본을 비롯 한 아시아국가에서는 그 유용성에 의문이 드는 것이 현실이다.
유방초음파검사는 민감도가 높으나 특이도가 낮아서 현재 유방암 검진에 유용하다는 확실한 근거가 없는 상황이나, 국내에서는
국가암 검진이 아닌 개별적 유방암검진에 이미 많이 사용되고 있다. 일본유방갑상선초음파의학회(Japan Association of Breast
and Thyroid Sonology: JABTS)는 유방초음파검사의 수기 및 진단기준이 확실하지 않은 상황에서 2004년 근거를 중심으로 전문가
들의 합의 하에 유방초음파 진단 가이드라인을 발표하였으며, 2008년에는 그간의 사용상의 문제점과 평가를 중심으로 수정하여
좀더 구체적이고 실제적인 가이드라인을 만들어 2판을 발간하였고, 2014년에는 일본 전국 22개 의료기관에서 1,400례가 넘는 유
방초음파와 병리 증례를 수집하여 대규모 관찰연구를 통해 얻은 근거를 중심으로 유방암 검진의 민감도와 특이도를 높일 수 있
는 가이드라인을 만들어 3판을 발간하였다. 이 가이드라인 내용에는 우리가 알고 있는 미국중심의 교과서나 논문의 내용과 다른
생소한 일본중심의 내용이 섞여있으나, 이전과는 달리 미국 중심의 국제적 진단기준과 비교하고 어느 정도 일치시키려고 노력하
였다. 또한 초음파의 정도관리, 탄성초음파검사가 추가되었고, 초음파영상과 병리와의 비교 분석, 용어의 변경이 이루어졌다. 이
러한 진단기준은 세계최초로 일본에서 진행되고 있는 유방암 검진초음파검사의 유용성 평가를 위한 대규모 무작위 대조군 연구
(J-Start)에도 적용되고 있으며, 긍정적인 중간 결과가 2015년 Lancet에 보고되기도 하였다. 이 가이드라인은 유방암을 하나라
도 놓치지 않으려는 진단 목적이 아니라 다음번 검진에서 진단되더라도 생명에는 지장 없는 암은 거르지 않아서 되는 기준으로
만들어 유방초음파 검진의 민감도를 높이려는데 목적이 있음을 이해하기 바라며, 이러한 기준은 진단 목적에도 어느 정도 적용
이 가능하다.
역자는 서울대 문우경교수님이 훌륭하게 번역한 2판과 비교하여 추가되는 부분을 중심으로 가능하면 우리말 중심으로 읽고 이해
하기 편하도록 번역하려고 노력하였으나 여전히 번역이 어색한 부분이 남아있으며, 이점은 독자 분들께서 이해하시며 읽어주시기
를 부탁드린다.
또한 이 역서가 진료현장에서 도움이 되고 나아가 유방암 검진의 질 향상에 기여할 수 있기를 바란다.

2016년 1월
울산대학교 의과대학 서울아산병원 영상의학과 교수
김학희


개정 제 3판 간행을 맞이하여

일본유방갑상선초음파의학회(Japan Association of Breast and Thyroid Sonology : JABTS)는, 1998년에 설립(당시에는 일본유방
갑상선초음파진단회의로 시작)되어, 현재 회원 수는 약 2,500여명이 되었으며, 유방 및 갑상선 영역의 초음파 진단의 표준화나
혁신적인 기술개발의 선도적 역할을 하는 중요한 조직이 되었습니다.
본 가이드라인은 JABTS의 용어진단기준위원회의 활동의 일환으로 2004년에 초판이 간행되어, 유방암 진료 현장에서 수많은 의료
종사자분들이 이용해 주셨습니다. 근래 유방초음파검사법은 눈부시게 진보하였으며, 독자분들의 비판이나 평가를 양식으로 2008
년에는 제2판을 간행하여, 용어, 검사방법, 판정방법의 가일층의 표준화를 꾀하였습니다. 더불어 진단의 플로우 차트의 타당성
을 평가하기 위해 이루어진 임상연구 JABTS BC-01에 대해서는, 2009년 9월부터 2011년 8월까지의 2년간, 전국 22개의 시설에서
1,400사례를 넘는 영상(畵像)과 병리상(病理像)을 수집하여, 대규모 관찰 연구를 하였습니다. 이번 제3판을 개정하는 데 있어,
그 연구성과가 곳곳에 활용되고 있습니다. 또, 플로우 이미징 분야에서는 작년 보험이 적용된 유방조영초음파검사 항목이 더해졌
습니다. 정도관리연구부회에서 정력적으로 검토한 탄성영상은 신규항목으로서 내용의 충실함을 꾀하였습니다. 이러한 최신기술
을 보다 쉽게 소개하기 위해, 흑백인쇄에서 컬러인쇄로 전환하고, 영상도 보다 선명한 것으로 바꾸었습니다.
현재, 임의형검진으로 널리 이용되고 있는 초음파검진도, 대책형검진을 주시하여 과잉진료를 피하면서 얼마나 효율적으로 생명예
후에 관계되는 유방암을 찾아내는가라고하는 관점에서 중요 정밀검사 기준을 대폭 재검토하였습니다.
앞으로도 JABTS는 유방초음파검사에서, ① 증거 창출을 위한 임상연구, ② 증거를 전달하기 위한 가이드라인 작성, ③ 증거를 다
루게 하는 것을 목적으로 한 실기강습회, 이러한 증거중심의학(EBM)의 3요소를 염두하여, 이후에도 회원 일동 일치단결하여 활동
해 나갈 것입니다. 지금까지와 마찬가지로, 여러 방면을 통해 꼭 이 책을 이용하신 소감 또는 기탄 없는 의견을 내어주십시오.
주신 의견을 토대로 다음 번 개정 혹은 임상연구를 입안, 수행하여 새로운 증거를 창출하는 데 노력하겠습니다. 이 책이 유방암
진료 현장에서 한 명이라도 많은 분께 쓰여, 유방암 진료의 질 향상에 공헌할 것을 바라는 바입니다.
마지막으로, 일본유방암검진정도관리중앙기구, 실무를 맡은 용어진단기준위원회 여러분께 깊이 감사의 말씀 드립니다.
2014년 4월
NPO법인 일본유방갑상선초음파의학회
이사장 中村 淸吾


가이드라인 개정 제3판 서문

2008년의 본 가이드라인 개정 제 2판 간행으로부터 6년이 경과되었다. 이 6년 사이에 유방초음파장치의 성능이 더욱 향상됨과 함
께 조직탄성영상법도 여러 방식이 출현하는 등 큰 변화가 있었다. 이러한 기술이나 장치 등의 하드 면의 진보에도 불구, 진단기
준 등의 소프트 면의 정비는 늦어지고 있는 것이 현재 상황이다.
예를 들어, 색 도플러는 상당히 예전부터 존재하는 기술이며, 일상적인 유방암 진료시에도 빈번히 쓰이고 있지만, 구체적으로 양
성, 악성의 진단에 어떻게 써야하는지는 아직 명확한 기준이 없다. 탄성영상에 관해서도 같은 ‘탄성영상’으로 불리는 것들임에
도 현재 여러 방식이 병존하며, 진단기준 등에 대해서도 아직 확립되었다고는 말하기 어려운 상황에 있다. 이후 유방초음파는 B
모드 영상을 중심으로 필요에 따라 색 도플러와 탄성영상을 짜맞추어 진단(판정)하게 될 것으로 생각되는데, 그렇게 하기 위해서
는 신뢰성이 높은 많은 연구를 해야 한다. 유방암의 약물요법에 대해서는 질 높은 타시설 연구가 당연한 시대가 되었지만, 유방
초음파영역에서는 세계적인 시점에서 보아도 타시설연구는 아직 적다. JABTS용어진단기준위원회에서는, 위원회의 주 목적인 진단
기준작성을 위해서는 신뢰성이 높은 연구를 우리가 직접 할 필요가 있다고 판단하여, 2009년부터 적극적인 타시설 관찰연구인
BC-01연구를 시작하여, B모드영상의 진단기준에 관한 기초적인 검토를 하였다. 또, 2011년부터 탄성영상에 관한 적극적인 관찰연
구인 BC-04연구를 시작하였다. 또 2012년부터 DCIS영상을 검토하는 BC-02연구도 시작하였다. 어느 연구도 예산이 낮으나, 많은
시설 관계자 및 데이터 센터 스텝들의 도움을 받아 서서히 데이터가 나오고 있으며, 본 가이드라인에도 적지만 그 성과를 게재
할 수 있었다. 이 자리를 빌어 관계자들에게 감사의 마음을 표하고자 한다. 많은 분들의 협력이 있어 얻게 된 증거를, 이후의 가
이드라인에 도입하여 한시라도 빨리 ‘가이드라인’이라는 이름에 부끄럽지 않을 만한 유방초음파진단 가이드라인이 될 것을 바
라는 바이다.
또 하나의 큰 과제로는, 비종괴성 병변 문제가 있다. 일본에서는 잘 알려진 개념이나, 현재 전세계적으로는 통용되지 않는 개념
이다. 이 개념은 전세계에 앞서 일본이 도입한 개념이나, 이후에는 세계 각국에 어필해 나가는 것이 중요하다. J-START연구를 시
작으로, 일본에서 해외로 수출할 수 있을만 한 연구가 이후 활발히 이루어질 수 있는 환경이 되어갈 것을 기대하는 바이다.
마지막으로 본 가이드라인의 개정에 관련된 모든 분께 감사드리며 서문을 마친다.

2014년 4월
NPO법인 일본유방갑상선초음파의학회
용어진단기준위원회
위원장 渡邊 隆紀

I 장치와 검사법 1
A. 초음파진단장치, 검사조건과 검사환경 1
1 초음파진단장치 1
2 기록매체 (기록장치) 1
3 검사조건 (조건설정) 2
4 모니터, 프린터의 조정 2
5 기 록 2
6 검사실시건수 3
B. 유방초음파 검사의 수기 3
1 유방검사의 체위 3
2 탐촉자 잡는 방법 3
3 탐촉자를 움직이는 방법(조작법) 4
4 조작 속도 5
5 동적검사 5
C. 표시법 6
1 병변의 위치 6
2 병변의 정량적 평가 8
D. 정도관리용 팬텀을 이용한 영상 화질저하의 관리 9
1 목 적 9
2 팬텀 촬영 시 주의점과 촬영방법 9
3 평가방법 10
4 팬텀사용상의 주의점 10

II 유방의 해부와 초음파영상 13
A. 유방의 해부 13
1 유선의 발생 13
2 유방의 초음파 해부와 조직상 13
3 유방의 해부와 수직단면도 15
B. 유선의 해부 18
1 유선의 초음파해부와 조직상 18
2 유선간질의 나이에 따른 변화와 지방화 18
3 유선초음파영상 이해 20
C. 유방의 지방성 변화 22
D. 유선영상에 변화를 주는 요소 23
1 성장과 임신 23
2 유관확장의 정상 변이 24

III 유방질환의 병리 25
1 일본유방암학회 분류 25
A. 상피성 종양 26
B. 결합조직과 상피성 혼합종양 37
C. 비상피성 종양 39
D. 분류불능종양 39
E. 유선증 39
F. 종양유사병변 40
2 WHO분류 42
A. 침윤성 유방암 44
B. 침윤성 유방암 비특수형 44
D. 소엽 신생물 48
E. 유관내 증식성 병변 50
F. 미세침윤암 52
G. 유관내 유두상종양 52
H. 양성상피증식 56
I. 근상피성 및 상피-근상피성 병변 58
J. 간엽계 종양 59
K. 섬유상피성종양 61
L. 유두부의 종양 61
M. 림프 및 혈액성 종양 63
N. 유방 외 악성종양의 유방으로의 전이 63
O. 남성유방종양 63

IV 유방초음파조직특성 65
A. 초음파 조직특성 65
1 감쇠 65
2 후방산란 67
3 각 질환의 후방 에코레벨과 내부 에코레벨과의 관계 67
4 초음파의 음속 68
5 조직의 음속이 다르기 때문에 발생하는 뒤틀림 68

V 종 괴 71
A. 종괴의 소견용어 71
에코 패턴 71
1 형 상 72
2 경계 (근연, 주변, 경계부) 73
3 내부 에코 74
4 후방 에코 74
5 동반소견 76
B. 카테고리 판정 79
C. 종괴의 진단 80
1 검진용 정밀검사 기준 80
2 특정소견에서의 진단 (주로 정밀검사에서 사용한다) 80
3 충실성종괴의 양·악성판정에 따른
각 소견의 의의 89

VI 비종괴성 병변 95
A. 비종괴성병변의 소견용어 95
1 소 견 95
2 참고소견 98
B. 비종괴성 병변의 평가 100
1 유관의 이상 101
2 유방 내의 저에코 범주 102
3 구조 왜곡 103
4 다발소낭포 104
5 점상 고에코를 주체로 하는 병변 105

VII 주요 유방질환의 개념과 초음파영상 107
A. 악성질환 107
1 비침윤성 유관암 107
2 경 암 109
3 유두선관암 110
4 충실선관암 110
5 점액암 111
6 침윤성 소엽암 112
7 수질암 113
8 악성 림프종 114
9 편평상피암 114
B. 양성질환 115
1 섬유선종 115
2 유관내 유두종 116
3 유방증 117
4 낭포 117
5 엽상종양 119
6 유방섬유증 119
7 과오종 120
8 유관선종 120
9 지방괴사 121
10 실리콘 육아종 121

VIII 림프절의 검사 123
A. 유방의 소속 림프절 123
B. 림프절 검사의 방법 123
1 체 위 123
2 관찰범위 123
C. 림프절의 구조 125
D. 크기의 측정 125
E. 림프절 전이진단 125
F. 감별 진단 126

IX 초음파검진의 정밀검사 기준 129
A. 배 경 129
B. 정밀검사 기준작성의 기본적인 사고방식 129
C. 소견의 분류와 검진을 위한 카테고리 분류 131
D. 종 괴 131
1 낭포성 패턴의 판정 131
2 혼합성 패턴의 판정 132
3 충실성 패턴의 판정 135
E. 비종괴성 병변 138
1 국소성/구역성의 내부에코를 가지는 유관확장 138
2 구역성/국소성의 유방내 저에코 범주 140
3 구조 왜곡 141
F. 참고소견 142
양·악성을 결정하는 데 참고가 되는 소견 142
G. 이번의 개정 포인트 143
H. 소견용지 143

X 플로우 이미징 145
A. 유방초음파 도플러법의 의의 145
B. 컬러 플로우 매핑(CFM)의 검사순서 146
1 탐촉자 주사와 B모드 이미지의 조정 146
2 컬러표시 영역의 조정 146
3 펄스 반복 주파수(PRF) 혹은 속도 범위의 조정 146
4 컬러 게인의 조정 147
5 월 필터 148
6 속도모드(좁은 의미의 컬러 도플러법)와 파워모드 148
C. 혈류파형분석의 검사순서 150
1 샘플볼륨(SV)의 조정 150
2 도플러 앵글의 조정 150
3 도플러 게인의 조정 150
4 고속 플리에 변환(FFT) 파형의 조정 150
5 도플러 스펙트럼의 트레이스 조정, 혈류파형지표를 구하는 법 153
참고：유방초음파 도플러법의 임상적 평가 153
D. Perflubutane microbubble(sonazoid)을 사용한
유방조영초음파검사 159
1 제 2세대 초음파 조영제 sonazoid 159
2 검사 프로토콜 159
3 양성과 악성의 판정기준 159
4 유방종괴성 병변의 양·악성 진단기능 160

XI 유방초음파 조직탄성영상법 163
A. 개 요 163
1 조직탄성계측의 의의 163
2 조직탄성영상법의 분류 163
3 Strain Imaging의 원리 164
4 ARFI Imaging의 원리 165
5 Shear Wave Elastography의 원리 166
B. 임상적 응용 166
1 쓰쿠바 탄성 스코어에 따른 양·악성의 감별 166
2 뒤틀림 비율에 따른 양·악성의 감별 167
3 검사방법 167

XII 초음파 가이드 하 인터벤션 매뉴얼 171
A. 초음파 가이드 하 천자의 기본사항 171
1 초음파 진단장치 171
2 Freehand법과 Probe-guided법 171
3 동일평면법과 교차법 171
4 탐촉자의 소독 172
5 포지셔닝 172
6 시술자의 조건 173
7 검사환경과 안전대책 173
B. 초음파 가이드하 천자 흡입세포진 173
1 적응증 173
2 기 구 173
3 수 기 173
C. 초음파 가이드하 침생검 174
1 적응증 174
2 기 구 174
3 수 기 175
D. 초음파 가이드 하 흡입식 조직생검 176
1 적응증 176
2 피검자를 위한 설명 176
3 수 기 176
4 합병증의 대처와 예방 178
E. 병리의사와의 연계와 안전관리 179

부록 소견판정의 재현성에 관한 검토 180
용어영문표기 183
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