외래통원 정맥절제술(시술 동영상 CD 첨부) > General Surgery

외래통원 정맥절제술
AMBULATORY PHLEBECTOMY
번역에 부쳐
국내에서도 정맥학에 대한 이해가 많이 쌓여지고 환자들의 관심이 높아지는 가운데, 이를 전공하고자하는 외과의사 및 전공의 선
생님이 많아지고 있습니다. 그동안에도 혈관외과적 기초에 중점을 둔 책이나, 정맥류 이론과 치료 그리고 정맥초음파 검사 등에
역점을 둔 책 등 훌륭한 책들이 많이 출간 되었습니다. 하지만 최근에 중요한 시술 기법으로서, 외래 및 수술실에서 국소마취 하
에 시행되는 가장 기본적인 국소 정맥절제술 및 외래 시술에 대해서 실질적이고 자세하게 설명된 책자가 부족하다는 것을 알게
되었습니다. 이에 피부과 의사로서 정맥류수술에 공헌도가 높고 현재 2판에 이르고 있는 Mitchel P. Goldman의 책 “외래통원 정
맥절제술”을 번역하여 “수술 기본서”로써 사용될 수 있도록 하였습니다.
많은 선생님께서 이미 이 책을 접하고 이를 기본으로 임상에 접하고 있는 것으로 알고 있는데, 국어로 된 번역서는 처음 입문하
는 선생님에게는 원본처럼 낯설지 않고 오해의 가능성을 낮추어 준다는 의미가 있으며, 본 번역서가 많은 선생님께 도움이 되시
기를 바랍니다.
끝으로 본 번역서를 가능하게 해주신 서울하정외과 스태프 외과의사 선생님들과 가본의학서적에 감사드리며, 감수에 기꺼이 응해
주신 최창식 선생님과 삼성서울병원 혈관외과 김동익 교수님께 아울러 감사한 마음을 표시합니다.
2008년 4월 서울하정외과
우영민 나창현 윤영욱 김동혁외래통원 정맥절제술
AMBULATORY PHLEBECTOMY
번역에 부쳐
국내에서도 정맥학에 대한 이해가 많이 쌓여지고 환자들의 관심이 높아지는 가운데, 이를 전공하고자하는 외과의사 및 전공의 선
생님이 많아지고 있습니다. 그동안에도 혈관외과적 기초에 중점을 둔 책이나, 정맥류 이론과 치료 그리고 정맥초음파 검사 등에
역점을 둔 책 등 훌륭한 책들이 많이 출간 되었습니다. 하지만 최근에 중요한 시술 기법으로서, 외래 및 수술실에서 국소마취 하
에 시행되는 가장 기본적인 국소 정맥절제술 및 외래 시술에 대해서 실질적이고 자세하게 설명된 책자가 부족하다는 것을 알게
되었습니다. 이에 피부과 의사로서 정맥류수술에 공헌도가 높고 현재 2판에 이르고 있는 Mitchel P. Goldman의 책 “외래통원 정
맥절제술”을 번역하여 “수술 기본서”로써 사용될 수 있도록 하였습니다.
많은 선생님께서 이미 이 책을 접하고 이를 기본으로 임상에 접하고 있는 것으로 알고 있는데, 국어로 된 번역서는 처음 입문하
는 선생님에게는 원본처럼 낯설지 않고 오해의 가능성을 낮추어 준다는 의미가 있으며, 본 번역서가 많은 선생님께 도움이 되시
기를 바랍니다.
끝으로 본 번역서를 가능하게 해주신 서울하정외과 스태프 외과의사 선생님들과 가본의학서적에 감사드리며, 감수에 기꺼이 응해
주신 최창식 선생님과 삼성서울병원 혈관외과 김동익 교수님께 아울러 감사한 마음을 표시합니다.
2008년 4월 서울하정외과
우영민 나창현 윤영욱 김동혁
◆역자◆
● 우 영 민 평촌 대항하정외과 원장
● 나 창 현 강남 서울하정외과 원장
● 김 동 혁 강남 서울하정외과 원장
● 윤 영 욱 인천 서울하정외과 원장
◆감수◆
● 최 창 식 대한혈관외과학회 고문
● 김 동 익 성균관의대 삼성서울병원 혈관외과 과장
도와 주신 분
● 전정욱 신촌 서울하정외과 원장
● 장문영 일산 서울하정외과 원장
● 강정수 전주 서울하정외과 원장
● 윤진석 평촌 대항하정외과 원장
● 이현정 평촌 대항하정외과 원장

외래통원 정맥절제술
AMBULATORY PHLEBECTOMY
번역에 부쳐
국내에서도 정맥학에 대한 이해가 많이 쌓여지고 환자들의 관심이 높아지는 가운데, 이를 전공하고자하는 외과의사 및 전공의 선
생님이 많아지고 있습니다. 그동안에도 혈관외과적 기초에 중점을 둔 책이나, 정맥류 이론과 치료 그리고 정맥초음파 검사 등에
역점을 둔 책 등 훌륭한 책들이 많이 출간 되었습니다. 하지만 최근에 중요한 시술 기법으로서, 외래 및 수술실에서 국소마취 하
에 시행되는 가장 기본적인 국소 정맥절제술 및 외래 시술에 대해서 실질적이고 자세하게 설명된 책자가 부족하다는 것을 알게
되었습니다. 이에 피부과 의사로서 정맥류수술에 공헌도가 높고 현재 2판에 이르고 있는 Mitchel P. Goldman의 책 “외래통원 정
맥절제술”을 번역하여 “수술 기본서”로써 사용될 수 있도록 하였습니다.
많은 선생님께서 이미 이 책을 접하고 이를 기본으로 임상에 접하고 있는 것으로 알고 있는데, 국어로 된 번역서는 처음 입문하
는 선생님에게는 원본처럼 낯설지 않고 오해의 가능성을 낮추어 준다는 의미가 있으며, 본 번역서가 많은 선생님께 도움이 되시
기를 바랍니다.
끝으로 본 번역서를 가능하게 해주신 서울하정외과 스태프 외과의사 선생님들과 가본의학서적에 감사드리며, 감수에 기꺼이 응해
주신 최창식 선생님과 삼성서울병원 혈관외과 김동익 교수님께 아울러 감사한 마음을 표시합니다.
2008년 4월 서울하정외과
우영민 나창현 윤영욱 김동혁
◆역자◆
● 우 영 민 평촌 대항하정외과 원장
● 나 창 현 강남 서울하정외과 원장
● 김 동 혁 강남 서울하정외과 원장
● 윤 영 욱 인천 서울하정외과 원장
◆감수◆
● 최 창 식 대한혈관외과학회 고문
● 김 동 익 성균관의대 삼성서울병원 혈관외과 과장
도와 주신 분
● 전정욱 신촌 서울하정외과 원장
● 장문영 일산 서울하정외과 원장
● 강정수 전주 서울하정외과 원장
● 윤진석 평촌 대항하정외과 원장
● 이현정 평촌 대항하정외과 원장
목 차
서문 ....................................................... xiii
머리말 ..................................................... xvii
Dr. Robert Muller와의 인터뷰 ..................................... xxi
감사의 글 ................................................... xxiii
2판에 대한 소개 .............................................. xxv
외래통원 정맥절제술의 역사 ...................................... xxix
누가 복재정맥 기능부전을 발견하였는가? ............................. xxxvii
제 1 장 일반적인 고려사항
1. 정의와 적응증 ...................................... 3
적응증 .... 3
2. 외래통원 정맥절제술의 해부학적 이론 ...................... 5
표재정맥계의 일반적인 구성 .... 5
대복재정맥 구획 (Compartment) .... 11
대복재정맥 .... 11
소복재정맥 .... 17
측부순환 정맥과 정맥류 (Collateral Veins and Varicosities) .... 20
자율 측부순환 정맥류 (Autonomous Collateral Varicosities) ... 20
측부순환과 복재정맥의 복합성 정맥류
(Combined Collateral and Saphenous Varicosities) .... 21
관통정맥 (perforating Veins) .... 24
국소해부학적 기술 (Topographic Description) .... 27
대퇴 상부 (Upper Thigh) .... 27
대퇴 내측 (Medial Thigh) .... 29
대퇴 후방 (Posterior Thigh) .... 30
대퇴 외측 (Lateral Thigh) .... 30
대퇴 전방 (Anterior Thigh) .... 30
무릎 (Knee) .... 30
무릎 내측 (Medial Knee) .... 32
무릎 전방과 외측 (Anterior and Lateral Knee) .... 32
슬와부 (Popliteal Area) .... 33
하퇴 내측 (Medial Leg) .... 35
하퇴 전방 (Anterior Leg) .... 36
하퇴 외측 (Lateral Leg) .... 37
하퇴 후방 (Posterior Leg) .... 37
족부 (Foot) .... 39
하지의 심부정맥 (Deep Veins of the Lower Limb) .... 40
신경과 림프관 (Nerves and Lymphatics) .... 42
하지의 모세혈관확장증 (Telangiectasia)의 수술적 해부학 .... 43
부록 A : 정맥류 형태의 도해서 (Atlas) .... 47
정맥류 질환에서 볼 수 있는 복재정맥(Saphenous Vein) 이환 형태 .... 47
일차 정맥류 회로 (Primary Varicose Veins Circuits) .... 50
GSV 이환의 형태 (Patterns of GSV Involvement) .... 52
GSV의 해부학적 정렬(Arrangement)과 관련된 정맥류 형태 .... 52
GSV 분절의 이환(Segmental GSV Involvement) .... 53
ASV의 이환 형태 .... 54
SSV의 이환 형태 .... 54
GSV와 SSV 둘다 이환되는 형태 .... 55
3. 정맥류 환자의 진찰 ................................. 57
임상적 진찰 .... 57
병력 .... 57
이학적 검사 .... 58
도플러 직립 역류 검사 .... 61
방법 .... 61
서혜부의 진찰 .... 63
슬와 부위의 진찰 .... 63
도플러 역류 검사의 해석과 주의할 점 .... 64
추가적인 진찰 .... 66
칼라-복합 초음파 진찰 .... 69
하퇴 펌프 기능의 평가 .... 71
4. 외래에서 정맥류 절제술의 대상 .......................... 75
정맥류와 하지의 상태 .... 75
무증상 정맥류 (CEAP 1-2) .... 75
증상이 있는 정맥류 (CEAP 3-6) .... 76
환자의 일반적인 건강 상태 .... 76
술기의 변형 .... 78
감염성 질환 .... 78
환자의 동의 .... 79
5. 수술의 단계 ........................................ 81
제 2 장 정맥절제술의 술기
6. 수술 전 표시 (Marking) ................................ 89
7. 마취 ............................................. 93
준비, 용량, 술기 .... 94
전통적 술기 .... 94
준비와 용량 .... 94
종창 술기 (Tumescent Technique) .... 95
준비와 용량 .... 95
술기 .... 98
수술 전 마취 (Pre-Operative Anesthesia) .... 98
국소침윤마취 (LIA) .... 98
8. 수술 시 환자의 자세 .................................. 103
9. 정맥절제술 (Phlebectomy) .............................. 105
절개 (Incision) .... 105
정맥 탐색, 걸기, 그리고 추출
(Vein Retrieval, Hooking, and Exteriorization) .... 109
기구 (Instruments) .... 109
Hooks .... 110
Graefe 안과용 겸자 .... 110
유구 클램프 (Toothed Clamp) .... 112
수술 술기 .... 113
정맥의 절제 (Vein Avulsion) .... 117
박리 (Dissection) .... 117
견인 (Traction) .... 119
정맥절제술의 진행 .... 123
정맥 분할 (Vein Division) .... 126
말단 분할 (End Division) .... 126
관동 정맥 분할 .... 129
분지 분할 (Side Branch Division) .... 129
시술상 난점 (Technical Difficulties) .... 131
정맥의 취약성 (Vein Fragility) .... 131
정맥류 군집 (Varicose Clusters) .... 131
발 (Foot) .... 131
정강이 (Shin) .... 134
무릎 (Knee) .... 134
대퇴부 (Thigh) .... 134
대복재정맥 (GSV) .... 135
소복재정맥 (SSV) .... 135
경화치료 후 재발한 정맥류 .... 136
전통 수술 후 재발한 정맥류 .... 136
표재성 혈전성 정맥염 .... 136
지방 피부 경화증 (Lipodermatosclerosis) .... 136
얇은 피부 (Thin Skin) .... 137
정맥성 하지 모세혈관확장증 (Venous Leg Telangiectasia) .... 137
안와 정맥(Periorbital Veins) .... 139
손 .... 139
10. 수술 후 약물 처지 및 붕대 ............................. 141
약물 처치 .... 141
붕대 .... 142
접착성 붕대 .... 142
제거가 가능한 붕대 .... 143
11. 퇴원 ............................................ 147
12. 수술 후 관리 및 추적 관리 ............................. 149
수술 후 관리 .... 149
정맥절제술 수술 사이 기간 .... 149
마지막 수술 후 .... 149
이후의 압박 .... 151
압박의 종류와 기간 .... 151
추적 관리 .... 152
특별한 관리가 필요한 환자들 .... 153
13. 소복재정맥절제술 (SSV Phlebectomy) .................... 155
진단과정 .... 155
병기설정 (Staging) .... 157
수술 전 표시 (Marking) .... 158
마취 .... 158
환자의 자세 .... 158
수술 술기 .... 158
절개 (Incision) .... 158
정맥절제술의 시작 .... 158
원위부로의 진행 (Distal Progression) .... 164
근위부로의 진행 (Proximal Progression) .... 164
복재슬와부의 분리와 결찰 (Saphenopopliteal Division and Ligation) .... 165
고위 슬와부 절개 (Higher Popliteal Incision) .... 165
슬와부에서 SSV의 비전형적인 종말 (Termination) .... 166
수술 후 압박 .... 167
SSV 정맥절제술의 장점 .... 167
제 3 장 정맥 수술 기법
14. 수술 후 압박 ..................................... 173
피부 보호용 밑두루개 (Protective Skin Underwrapping) .... 173
국소 압박 패드 (Pads) .... 174
보호 패드 (Protective Pads) .... 174
접착성 붕대 (Adhesive Bandage) .... 174
재료 (Materials) .... 175
붕대의 연장 (Extension of the Bandage) .... 175
착용 술기 (Technique of Application) .... 176
압박의 정도 (Degree of Compression) .... 178
붕대의 효과 시험 (Testing the Bandage) .... 179
어려운 부위 (Difficult Areas) .... 179
제거가 가능한 붕대 (Removable Bandage) .... 180
붕대를 감을 때 발생할 수 있는 실수 .... 180
불충분한 압박 .... 180
과도한 압박 .... 180
압박 스타킹 .... 181
15. GSV의 고위결찰 및 분할과 서혜부에서
무릎까지의 발거(Stripping): 외래 수술 ....................... 183
적응증 .... 183
복재대퇴정맥 접합부 기능부전 .... 184
GSV 확장 .... 185
기능부전 GSV / 복재슬와정맥 접합부의 보존 .... 185
GSV 기능부전에 대한 다른 치료 방법 .... 186
발거(Stripping) 술기의 선택 .... 187
수술의 계획 .... 187
수술 전 표시 (Marking) .... 188
마취 .... 190
환자의 자세와 피부 준비 .... 190
기구 (Instruments) .... 190
SFJ의 수술적 해부학 .... 193
수술 방법 .... 194
SFJ의 결찰(Ligation)과 분할(Division) .... 194
GSV 발거(Stripping) .... 198
수술 후 붕대 .... 203
합병증 .... 204
제 4 장 결론
16. 외래통원 정맥절제술의 합병증과 후유증 .................... 211
마취의 합병증 .... 211
알레르기 반응 .... 213
독성 반응 .... 213
국소 합병증 .... 214
후기 반응 .... 214
정맥절제술의 합병증 .... 215
혈종 .... 215
집에서의 출혈 .... 215
창상 감염 .... 216
림프관 파열 .... 218
림프낭종 (Lymphocele) .... 218
림프루 (Lymphorrhea) .... 219
지속되는 부종 .... 219
신경 손상 .... 219
정맥 혈전증 .... 220
폐동맥 색전증 (Pulmonary Embolism) .... 221
모세혈광확장성 매트 (Telangiectatic Matting) .... 221
비후성 및 색소침착 반흔 .... 221
드문 합병증 .... 222
압박 붕대의 합병증 .... 222
지나친 압박 .... 222
물집(Blister)의 형성 .... 224
접촉성 피부염 .... 224
17. 정신과적 측면 ...................................... 227
18. 외래통원 정맥절제술의 장점 ............................ 231
19. 정맥류 수술 준비사항 ................................ 237
외래 정맥류 수술을 누가 시행해야 하는가? .... 237
정맥절제술 .... 237
대복재정맥의 고위결찰 및 분할 .... 237
정맥절제술의 기타 적용 .... 238
외래 수술시의 안전 .... 238
수술 전 관리 .... 240
마취 .... 240
수술 과정의 종류 .... 240
수술의의 경험 .... 240
수술 후 관리 .... 241
응급 처치 .... 241
외래 수술 진료실 .... 241
수술실 .... 241
행정적, 신임장 필요사항 .... 242
도구와 재료 .... 243
수술방의 시설 .... 243
수술 도구 .... 244
정맥절제술을 위한 구체적인 기구 (한 세트) .... 244
마취를 위한 재료 .... 245
주사기 .... 245
수술 바늘 .... 245
붕대를 감기위한 재료 .... 245
추가적 국소 압력 .... 246
압박 붕대 .... 246
압박 스타킹 .... 246
다른 재료 .... 246
응급 장비 .... 247
진찰 장비 .... 247
수술부위 표시 용액 .... 247
국소마취를 위한 재료 .... 247
기타 의료용 재료 .... 247
제 5 장 진보된 수술기법
20. 진피의 위축성 변화의 교정을 위한 자가(Autologous)정맥 이식 .... 251
수술 술기 .... 252
21. 혈관 내 레이져 또는 고주파를 이용한 대복재정맥의 치료 ....... 257
Mitchel P. Goldman and Robert A. Weiss
정맥 폐쇄의 역사 .... 257
서문 .... 259
RF 시술 기법 .... 262
동물 연구 .... 264
조직학 .... 264
임상적 경험 .... 265
AP를 하지 않는 RF 폐쇄 .... 265
AP를 동반한 RF 폐색 .... 266
부작용 .... 270
정맥절제술 없이 폐쇄하는 기술 (비디오 CD) .... 270
외래통원 정맥절제술을 동반한 폐쇄하는 기술 (비디오 CD) .... 273
경과 관찰 및 치료 .... 273
정맥 내 레이저를 이용한 GSV 폐쇄 .... 274
혈관 내 레이저를 이용한 폐쇄 기술 (비디오 CD) .... 278
요약 .... 278
22. 재발성 정맥류의 외래통원 정맥절제술 ..................... 283
제 6 장 부록
1. 만성정맥부전(CVI) 환자들을 위한 안내서 .................. 293
2. 외래통원 정맥절제술, 레이저나 고주파를 이용한
혈관 내 폐쇄술, 마취제 투여 및 기타 의료서비스에 대한 동의서 ... 297
3. 정맥류 수술 후 주의사항 .............................. 301
4. 간호 주의사항 ..................................... 303
5. 외래통원 정맥절제술 수술 기록지 ........................ 305
6. 혈관 내 고주파 폐쇄술의 수술 기록지 ..................... 307
7. 혈관 내 레이져 폐쇄술의 수술 기록지 ..................... 309
8. 환자를 위한 설명서 .................................. 313
9. 환자를 위한 수술 후 설명 카드 .......................... 315
10. 복합초음파 검진표 .................................. 317
Index .............................................. 319
서 문
Robert Muller
“현재”가 “과거”를 “미래”로 바꾸고, 꿈을 성공적인 현실 혹은 실패로 바꾸는 것은 변할 수 없는 일이다. 현실은 진실과
혼동해서는 안 된다. “얻어진 지식”은 여러 다른 해석을 거쳐 받아 들여진다. 일반 여론에서 수용된 사실이라도 지속적인 개정
이 요구된다. 인간은 놀랍게도 게으르며, 형이상학적인 문제와 싸우는 영혼은 소위 얻어진 진리의 안정성이 주는 편안함에 안주
한다. 교리는 안정성을 제공한다. 이를 파괴하려는 자는 이단자로 몰린다. 그러나 역설적으로 이러한 인간들이 지식을 진보시키
기 위한 모험가가 되기도 한다. 역사 속에서 살펴볼 때 이것이 바로 종교와 과학 사이에 갈등이 생기는 이유이다.
Hippocrates의 영광스러운 공덕 덕분에 의학을 종교로부터 분리할 수 있었다. 그의 가르침은 초기부터 그는 전통적인 지식을 거
부하였고 상징적으로 그 당시 모든 의학교를 지배하고 있던 교리인 Asclepiades 의학서적을 불태웠다: 즉 모든 것을 다시 논의해
야 하고 모든 교리를 의심해야 한다. 이것이 과학의 기본이다. 개인적으로 증명할 수 있는 것만 믿어야 한다. Hippocrates는 대
단한 혁명가였다. 그러나 운명은 아이러닉 하게도 Hippocrates의 저서는 성스러워야 한다고 하였고 이들 자체가 교리가 되어 정
체되었다. 훌륭한 영혼의 적인 학문이 지식을 고착화시켰다. 따라서 세기를 걸쳐 같은 생각이 복사되고 반복되었다.
의학사의 발전상을 보면 특이한 면이 있다. 시간과 공간적으로 거리가 먼 곳에 있었던 잘못된 이론이 유익하기도 하고 또는 해로
운 치료행위의 영감이 되기도 하였다. Hippocrates와 Ambroise Pare에 의해서 믿어진 “체액(Humoral)” 이론에서 출혈은 심부전
으로 발생한 폐부종에서는 유익하지만 다른 환자들에서는 탈진 및 사망을 일으킬 정도로 해롭다고 하였다. 수술할 환자들의 절대
적 안정은 그들의 몸과 마음의 회복에 도움이 되었으나 심부정맥 혈전증과 폐색전증의 위험요인으로 작용하였다. BC 2세기의 외
래통원 정맥절제술(ambulatory phlebectomy, AP)은 AC 8세기보다 덜 위험하였다.
교리를 공부할 때에는 동시대의 다른 교리와 수평적으로 비교해야 하며 또한 역사적으로는 수직적으로 비교해야 한다.
AP는 기원전에 성공적으로 시행되었으며, 기원전 107년 Julius Caesar의 삼촌인 Marius가 치료받는 예를 들어 Plutarch가
“Vitae Parallelae”에서 언급하였다. Marius는 흉하고 우스운 정맥류를 노출시키기를 수치스러워 했다. 그는 좀더 남성적이고
영광스러운 흉터를 보이고 싶어 했다. 그 당시에는 정맥이 혈액을 운반하고 동맥이 공기를 운반한다고 믿겨졌다. 혈액순환에 대
한 개념이 제대로 잡혀있지 않았다. 거의 모든 질환이 혈액의 비순수함으로 일어난다고 믿겨졌다. 위대한 Ambroise Pare도 16세
기에 이 생각을 믿었다.
시간은 느리게 흘러갔다. Marius의 수술 2세기 후, 유명한 Aulus Cornelius Celsus가 진정한 첫 AP를 설명하였다. 그러나 이 당
시에도 체액설이 강한 믿음이었기 때문에, 소작술 전에 “어느 정도의” 더러운 피를 제거하였다(우스운 일이다). 그 교리는 맞
지 않았고, 시행 결과 과장된 출혈은 환자에게 해가 된다는 것이 밝혀졌다. AP는 곧바로 보행이 가능하도록 해주는 압박으로 끝
났다.
역사는 불규칙적인 속도로 진행한다. Hippocrates의 시대에서는 느렸으며 지식의 확산도 느렸다. 길고 느리게 흐르는 강처럼 사
고의 발달은 더디기만 했다. 한 때는 몇 세기를 통해서야 퍼졌던 지식을 현재에는 대중매체를 통해 단 몇 시간 만에 전 세계로
퍼뜨린다.
수평적 비교는 거의 실시간으로 이루어진다. 거짓된 이론은 순식간에 거부된다. 6세기와 7세기에는 Amida의 Aetius와 Egina의
Paul이라는 Constantinople의 유명한 수술 의사들은 정맥류 수술을 한 환자들의 절대적 안정을 취하도록 하였다. 이는 환자들에
게 매우 해로웠다. 절대 안정은 혈액정체를 일으켰고 일어나서는 안 되는 혈전을 만드는 셈이 되었다. 순환생리는 완전히 무시되
었고 이 말도 안 되는 방법은 14세기동안이나 지속되어왔다.
나는 1950년, 나의 선생이었던 Berne(스위스)의 피부과학 과장이었던 Professor Robert가 미리 말하길, 60세 이상의 남성이나 40
세 이상의 여성이나 최근에 심부정맥 혈전증을 경험한 환자의 정맥류는 건드려서는 안 된다고 했었다.
역사는 이렇게 환자에게 해가 되고 의학, 특히 정맥학의 진행을 방해하는 여러 이론으로 가득하다. 아주 밀접한 분야 간에 충고
를 하지 않기에는 인간적으로 어려우며, 이를 무시한다면 과장이나 특정 분야에 매우 전문적인 전문가나 “Mandarin”이 그들을
무시한다면 아주 밀접한 분야 간에 있어서는 폄하하거나 총고하지 않을 수 없을 것이다. 겸손하며, 솔직하고 지혜롭다고 알려져
있는 Ambroise Par렳?예를 들어보자. 병태생리학적 지식이 없음에도 불구하고 그는 정맥류의 원인이 “우울한 피(melancholic
blood)” 라고 권위적으로 말하는 것을 포기하지 않았다. 그는 “임신한 여성은 정맥류에 자주 이환되는데, 이는 임신 동안 제거
되지 않은 생리 혈액이 정맥류를 만든다고 하였다. 따라서 이런 정맥류는 치료 할 수 없기에 건드리지 않는 것이 좋다”고 하였
다.
AP 술기의 시행과 교리의 확고함에 대해서 한 번 생각해본다. 1957년 후 매우 발전하였으나 이 술기의 주 원칙은 강한 반발, 편
견과 왜곡을 견뎌야 했다.
풍파에 맞서 AP는 수직적 비교(지난 몇 세기 정도의 50년)와 수평적 비교(미디어를 통한 전 세계적 비교)를 거쳤다. 나는 훌륭
한 제자들을 만나는 행운을 가졌다. 이들 중 몇 명은 AP의 전파를 일으켰고 이제는 전 세계의 환자들이 정맥류 환자들이 간단한
시술로 도움을 받을 수 있게 되었다.
머리말
지난 세기 동안 대복재정맥(GSV) 결찰(ligation)과 발거술(stripping) (L&S)은 여전히(그리고 아직도) 정맥류 치료를 위한 가장
흔한 수술이며 이제는 정맥류 수술과 동의어로 사용된다. 표준적인 해부학에 맞춰진 발거(stripping) 수술이 임상적으로 변이가
많아서 여러 정맥류에 잘 부합하지 않아도 시행 되었다. 사실상 L&S는 몇 개의 경우에만 적절하고 성공적이며, 많은 다른 경우에
는 측부순환 정맥류를 치료하지 않은 채 남겨둔다. 20-30%의 경우에서는 기능부전 GSV가 없기 때문에 이 수술의 적응증이 되지
않는 경우도 있다. 국소마취 하에 외래 수술로 가능하지만 GSV의 L&S는 거의 항상 전신 혹은 국부마취 하에서 시행된다.
1940년-1950년에 언급되던 발거(stripping) 수술의 한계점은 스위스의 Sigg, 프랑스의 Tournay, 아일랜드의 Fegan, 그리고 미국
의 Orbach 들에 의한 경화요법의 발전을 자극하였다. 비록 어떤 학파에서는 발거 수술의 대안으로 경화요법을 제안하지만 경화요
법은 발거 수술 시 제거되지 않은 측부순환 분지의 치료를 보충해주기 위해 시행하는 것이 제일 좋다.
경화요법은 사용 용도가 넓은 외래 시술이다. 모세혈관확장증을 포함한 모든 정맥류는 이론적으로 경화시킬 수 있다. 전문가가
시행하면 치료가 안전하며 결과가 좋다. 그러나 경화요법의 장기적 결과는 치료한 정맥의 다양한 재소통률에 영향을 받는다.
1950년대 중반에 Robert Muller 라는 스위스의 피부과학자는 여러 개의 미세절개를 통해 정맥류를 절제하는 술기를 개발하였으
며 이를 “la phlebectomie ambulatoire”라고 하였다. Muller는 자신의 기구를 고안했으며 자신의 술기가 기능부전 복재대퇴정
맥 접합부를 제외하고는 모든 정맥류를 치료하는 데에 적절하다고 하였다. 이 술기로는 모세혈관확장증이나 GSV의 근위부와 복재
대퇴정맥 접합부를 제외하고는 모든 정맥류를 외래에서 국소마취 하에서 치료할 수 있다. Muller 술기는 영문학에서 “stab
avulsion”, “진료실 정맥절제술(office phlebectomy)” 그리고 “ambulatory stab avulsion phlebectomy”이라고 불린다. 의사
들이 이것이 정맥류 수술의 대단한 진보임을 깨달은 지는 10년도 되지 않는다.
이 술기는 전통적인 수술치료나 수술과 경화요법을 같이 한 것 보다 덜 불편하며 비용이 더 저렴하고 미용적으로 더 좋은 결과
를 가져오면서 수술치료의 장기적 결과와 같은 결과를 가져온다. 그러나 이것이 도입된 지 30년이 넘어서도, 그리고 최근의 관
심 하에서도 외래통원 정맥절제술은 실제 시행보다는 논의가 더 되고 있다. 이것은 이 술기를 구체적으로 설명하는 책이 없기 때
문일 수도 있다. 저자들의 목적은 그 간격을 메우는 것이다. 저자들은, 특히 손으로 하는 술기를 위해서는 “세부 항목이 전문가
를 만든다” 고 생각한다. 우리는 우리의 스승들과 동료들로부터 이를 배웠다.
비록 외래통원 정맥절제술의 술기에 대한 설명이 필수적이지만 더 중요한 것은 각각의 정맥류 종류에 적절한 치료를 하는 것이
다. 이 말은 논란을 가져올 수 있는데, 이 술기는 두 개의 반대되는 방법으로 사용될 수 있기 때문이다. 첫 번째는 전통적인 수
술인 발거 수술 후에 남은 측부순환 분지를 제거하기 위해 추가적으로 사용할 수 있다. 두 번째는 모든 정맥류를 제거하기 위해
사용할 수 있으며 전통적인 수술은 GSV의 고위결찰과 분할에만 국한시킬 수 있다. 정맥류 수술의 목적은 두 가지 방법으로 다 성
취할 수 있으나 저자들은 이 책에서 설명하는 후자를 선호한다.
외래통원 정맥절제술로, 모든 정맥류 상태를 치료할 수는 없다. 모세혈관확장증은 경화요법으로 가장 잘 치료되며 GSV 기능부전
은 고위결찰과 절단, 혈관 내 레이저나 고주파 혈관 폐쇄요법으로 가장 잘 치료된다. 외래에서 시행할 수 있는 정맥류 수술에 대
한 실용적인 저서를 만들기 위해 저자들은 GSV의 L&S 과정도 설명하였다.
이 책은 정맥학 책이 아니다. 하지의 정맥질환의 생리, 병리학, 연구, 진단 및 여러 비수술적, 수술적, 경화요법 과정을 여기에
서 다 다루지는 않았다. 이들에 대한 정보를 더 얻고 싶거나 지식을 넓히고 싶은 이들은 아래에 열거한 목록에 있는 다른 참고자
료를 보도록 한다.
미국의 정맥류 치료는 지난 10년간 빠른 발전을 겪고 있다. 이는 일차적으로 정맥류와 모세혈관확장증의 경화요법이 대중화되면
서 자극되었다. 그러나 곧 많은 정맥들, 특히 직경이 6-8mm 보다 큰 정맥들과 여러 접합부에서 역류가 있는 정맥들은 수술적인
방법으로 치료하는 게 더 좋다는 것이 발견되었다. 이는 전통적인 L&S 과정의 발전과 향상된 미용적 측면으로 이어졌다. 추가적
으로 미국 의사들은 또 다시 유럽 동료들이 만든 개념을 빌려서 수술 과정 중 발거 부분을 미세 절개나 외래통원 정맥절제술로
변형하였다. 따라서 이 술기에 대한 책은 영어권 의사를 대상으로 하는 것이 맞을 것이다.
저자들은 외래통원 정맥절제술을 시행하고자 하는 사람들에게 이 책이 도움이 되기를 바란다. 여기서 설명한 술기들은 매우 개인
적이다. 그러나 저자들은 필수적인 항목들을 본인의 손에는 편하지만 필수가 아닌 여러 개인적인 항목들과 분리하도록 노력하였
다. 저자들은 독자의 머리에 “상상의 영화(imaginary movie)”를 유발할 수 있는 책을 만들고자 했다. 우리의 성공은 독자가 판
단해줄 것이다.
Stefano Ricci
Mihael Georgiev
Mitchel P. Goldman
Dr. Robert Muller와의 인터뷰
A. A. Ramelet
Dr. Robert Muller는 1919년 9월 2일 Neuch뎥el(스위스)에서 태어났다. Neuch뎥el과 Bern, Lausanne의 대학에서의 의학공부를 끝
낸 후, Lausanne에서 정신과와 산과 전공의를 마치고 Neuch뎓l에서 수술과 내과 전공의를 지냈다. 그는 결국 피부과학을 전문하
였으며 Bern에서 피부과(Professor Robert)에서 수석 전공의를 하면서 전문의를 땄다. 그의 논문은 neosalvarsan과 bismuth
(Ehrlich가 설명한 magna therapia sterillisans)으로 매독을 치료한 후 20년간의 치료 성과에 대한 것이었다. 그는 조절이 가능
한 모든 환자들은 건강하고 Wasserman negative 인 것을 발견하였다.
그는 1951는 Neuch뎥el에서 피부과와 정맥학 전문으로 개원하였다. 지역 간호학교에서 이 분야를 강의하며, 그는 1951년과 1955
년 사이에 외래통원 정맥절제술을 개발하였으며 1960년에 정맥학 팀을 만들었는데 여기에는 수술 의사, 방사선 의사, 그리고
“피부-정맥학자”인 자신이 포함되어 있었다. 그는 수많은 환자를 치료하였으며 모두가 정맥절제술의 우수성을 인정하였다. 이
런 측면이 Dr. Muller의 국제적 명성에 기여하였다.
Dr. Muller는 자신의 술기를 의학계에 도입시키기 위해 많은 노력을 하였다. 술기에 대한 이해의 부족과 많은 의심 및 비웃음으
로 많은 어려움이 있었다. 그는 용감하게 이런 조소를 무시하면서 더 많은 제자들을 끌어 모았다. 의사들은 Neuch뎥el에서 아주
공손하게 받아들여지거나 Dr. Muller가 프랑스, 이탈리아, 네덜란드, 덴마크, 오스트리아, 유고슬라비아, 이란, 브라질과 아르헨
티나에서 성공적인 강연을 하였다. 또한 필름과 비디오도 제작하였다. 1994년 국내와 국제 의학계에서 존경을 받으며 75세의 활
동적인 정맥학자로 퇴직하였다.
Dr. Muller는 훌륭한 사적인 삶도 영위하였다. 그는 부인인 Simone과 1944년 공부를 끝내기 직전에 결혼하였다. Simone은 프랑
스 사람이었으며 그녀의 오빠는 레지스탕스에서 활동하고 있었다. 따라서 그녀는 위험에 처해있었고 결혼은 그녀가 전쟁 도중에
다시 프랑스로 돌아가야 하는 것을 막기 위해서 서둘러 했다. 그들은 4명의 자녀가 있었으며 이중 3명이 생존해있다. 결과적으
로 Dr. Muller는 9명의 손녀와 손자를 가진 할아버지이다
Dr. Muller는 스위스 군대에서 의사로 재직하였고 훌륭한 운동선수로서의 명성도 가지고 있다. 유감스럽게도 무릎 손상으로 운동
은 더 이상 하지 못하게 되었다. Dr. Muller는 그 후 정원을 가꾸는 데에 관심을 기울여 여전히 300개의 장미를 돌보는 데에 바
쁘다.
Dr. Muller는 항상 의학의 역사에 관심이 많았다. 인간학자로 그는 외래통원 정맥절제술이 로마시대에, 특히 Celsus때 시행되고
있음을 발견하였다. 고대에 대한 예의로 그는 이 술기에 자신의 이름을 붙이지 않았다. 정맥절제술을 개발했다고 말하는 다른 몇
몇 의사들은 이와 같은 겸손함이 없다.
나는 Neuch뎥el에서의 Dr. Muller의 환대를 잊을 수 없다. 1977년 Lausanne 대학에서 피부과에서 그가 외래통원 정맥절제술을 개
발하고 있을 때 그를 방문하였다. Dr Muller의 진료실에서 각 환자는 Muller 부인의 미소와 조용한 위엄으로 우선 환영을 받았
다. 그녀는 환자가 완전히 안심한 상태에서 수술 방에 들어갈 수 있도록 해주는 능력이 있었다.
내가 관찰한 바에 의하면 Dr. Muller는 조용하고 단순하며 깨끗하고 매우 효율적인 외래 진료실에서 일을 하였다. 훌륭한 선생님
으로, 자신의 기술을 유머감각과 정확성을 가지고 보여줬으며 빠르고 효율적으로 수술 하였다. 또한 맛있는 생선 요리와 지역 와
인을 대접해주며 나에게 설명과 술기에 대한 지도 사항을 전달해주는데 많은 시간을 할애 해 주었다.
같은 방법으로 많은 제자들이 Dr Muller와 Muller 부인의 후한 대접에서 많은 것을 얻었다. 각각 자신이 받은 환대와 환자에 대
한 그들의 태도를 잊지 못할 것이다. Muller 부부는 현재 Neuch뎥el에 있는 자신의 집에서 행복하게 살고 있으며 자신의 정원과
장미를 가꾸며 가족과 친지에게 둘러싸여서 살고 있다. 감사하는 마음으로 우리의 존경과 애정을 표시한다.
감사의 글
1970년 Strasbourg(프랑스)의 정맥학 회의에서 나의 아버지이며 수술적 경험도 있는 경화요법 학자인 Dr. Lido Ricci는 Dr
Muller라는 사람이 정맥류를 미세 절개술로 절제하는 희한한 방법에 대한 논문을 발표하는 것을 들었다. 논문 발표동안 많은 청
중들이 웃었으며 어떤 이들은 수술을 시행하는 “이단적” 방법, 즉 수술 장갑도 없고 기구를 입에 문 채로 하는 수술에 이의를
제기하였다. 집에 와서 나의 아버지는 우리에게 말했다. “우리가 딱 필요로 하는 것을 가진 남자를 봤어. 그는 미쳤거나 천재
야!”
곧바로 Lidio Ricci는 Neuch뎥el에 있는 Dr. Muller의 진료실을 방문하여 모든 것에 대해 메모를 하고 이 새로운 방법에 대해서
자신을 준비한 후 로마에 있는 자신의 진료실에서 새로운 치료를 시도하기 위해 Muller를 초청하였다. 이것은 1971년 5월 1일에
일어났으며 이것이 외래통원 정맥절제술에 대한 우리의 경험의 시작이다.
같은 시기에 동생인 Michele은 그가 Crosetti(그 당시 Muller와 함께 일한 의사)에게 배운 기술 즉 외래에서 국소마취 하에 대복
재정맥을 고위결찰, 분할 및 서혜부에서 무릎까지의 발거 시술을 도입하였다. 이 시점에서 우리는 거의 모든 정맥류를 완전한 외
래진료 환경에서 치료할 수 있었다. 그 후로부터 우리는 우리의 경험에 많은 세부사항과 몇 개의 독창적인 생각도 덧붙였으나
Muller가 초창기에 가졌던 “의사는 모든 정맥류 환자를 안전하게 치료해야 하며 미용 적으로도 좋은 결과를 내야한다”는 원칙
에는 변함이 없었다.
최근에 와서야 Muller가 자신의 “광기”의 열매를 맺을 수 있었다. 1992년 1월에 그는 스위스의 정맥학계의 명예회원으로 지명
되었다. 그의 술기는 이미 전 세계적으로 인정되었으며 최소한 두 개의 논문과 여러 개의 출판물의 대상이 되었다. 물론 모방도
많이 되었고 다른 이름으로 제시되기도 하였으며 “향상”되거나 여러 “개인적”인 기술 및 도구들로 재 개발되기도 하였다. 그
러나 어떤 것을 모방하거나 재 발명한다는 것은 그것의 중요성과 우월성을 인정하는 것이다. 이 모든 것이 이미 전 세계적으로
받아들여진 외래통원 정맥절제술의 중요성을 의미하지만 이것이 일어나기까지는 20년도 더 걸렸다. 이 시간동안 이 술기는 처음
에 무시되었다가 나중에는 사람들이 반대하였으며 특히 학문에서 더욱 그랬다. 1966년 프랑스 정맥학회의 회장인 Raymond
Tournay는 Muller를 초청하여 파리의 회의에서 시범을 보이게 하였다. “그것은 완전한 실패였다”고 Muller는 기억한다. “외
과 의사들과 정맥학자들은 비판과 비웃음으로 나를 둘러쌌고 술기 자체에 대해서 논의도 하지 않았어. 그러나 이 “사고”는 이
술기의 발전을 더 자극했어.”
이런 공식적 반감에도 불구하고 프랑스, 이탈리아, 독일, 영국, 미국, 이스라엘, 베네수엘라, 스위스와 다른 나라들로부터 260
명 넘는 의사들이 이제는 “Neuch뎥el 학교”라고 불리는 곳을 방문하였으며 이중 많은 수가 이 술기를 다른 사람에게 가르쳤
다. 이 술기의 성공은 자신에게 연락을 취하는 동료를 거절하지 않았고 또 계속하여 여전히 거절하지 않는 이 겸손한 사람 덕분
이다.
나의 개인적인 의견에서는 정식 수술 수련이 없는 의사(Muller는 피부과를 전공하였다)만이 이런 실용적이고 간단하고 효율적이
며 안전하고 경제적인 술기를 개발할 수 있다고 생각한다. 수술 의사가 가진 모든 전통과 교리와 미신이 없기 때문이다.
나의 아버지는 Muller의 술기의 중요성과 잠재성을 조기에 받아들이고 즉시 인정하여 그것이 널리 퍼지기 20년 전에 우리에게 소
개 시켜주신 점에서 훌륭하다고 본다. 1986년까지 Lidio Ricci 하에서 20년간 쌓은 경험은 이 책의 기본이 되고 있다. 우리의 경
험의 첫 몇 년간은 우리의 태도가 상대적으로 우쭐하였는데, 이는 이런 간단하고 효율적인 방법이 즉시 모방되어 다른 이들이 이
를 곧바로 시행할 것이라고 생각했기 때문이다. 그러나 놀랍게도 동료들은 보수적인 태도를 취했고 새로운 방법을 적용하기를 두
려워하였다. 이 책으로 우리는 반대 태도를 취하고자 한다. 즉 우리의 경험을 구체적으로 제시하고 독자에게 가능하다면 우리가
이 술기를 시행하는 것을 직접 보고 있다는 느낌을 주고자 한다. 만일 성공했다면 우리는 많은 빚을 진 R. Muller에게 그 빚을
최소한 일부나마 갚은 셈일 것이며, 또한 그가 시작한 일이 훌륭하게 발전되는 것을 지켜본 Lidio Ricci에게도 빚을 갚는 셈일
것이다.

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