일상진료에 바로 쓸 수 있는 임상통계학 > 논문작성 병원경영 기타

인터넷과 문헌을 통해 수많은 정보가 넘쳐나는 요즘, 의학에 있어서도 하루가 다르게 갖가지 종류의 evidence가 새로이 추가되고 바뀌어 가고 있습니다. 이러한 evidence를 확인하기 위해서 우리는 학술지의 종설을 참고로 하기도 하며, 유명한 세미나에 참가하기도 합니다. 하지만 일상진료에서 수시로 부딪히는 문제에 대해서는 이러한 종설이나 세미나가 시원스럽게 설명해주지는 못합니다. 우리는 하나의 병을 치료하는 것이 아니라 다양한 환자를 치료하기 때문입니다.
이렇듯 다양한 임상환경에서 최선의 근거를 갖고 올바른 치료에 임하는 것은 현대를 살아가는 의료인의 특권이 아니라 의무인지도 모르겠습니다. 따라서 개개의 의료인이 evidence를 확인하고 스스로 분석하고 판단하는 것은 환자 중심의 치료에 있어서 필수불가결한 과정이 아닌가 생각합니다.
이 책의 저자인 노또 히로시는 일본의 내분비내과 전문의로서 미국에서 임상수련과 전문의로서 활동을 하였으며, EBM을 몸소 실천한 훌륭한 임상의사입니다. 저자는 일상진료에서 흔히 접하는 문제와 논문을 읽을 때 생기는 의문에 대해 어떻게 평가하고 접근하는지 이 책을 통하여 친절하게 설명하고 있습니다. 학술 논문과 일상진료와의 접점으로서의 임상 통계학을 해설하고 있습니다.
이 책에는 많은 통계학적 수식도, 통계학적 분석 방법도, 통계프로그램의 사용법도 기술되어 있지 않습니다. 혹자는 이 책이 정말로 임상통계학 서적이라고 할 수 있는가 하고 고개를 갸웃거릴지도 모르겠습니다. 그러나, 역자는 이 책이야말로 연구자가 아닌 임상 전문가로서의 의사를 비롯한 의료인들이 그동안 애타게 기다리던 임상통계학 서적이라고 감히 말할 수 있습니다. 그동안의 임상통계(혹은 통계학)서적이 자료를 분석하고 evidence를 만들어내는 과정을 설명하는데 충실하였다면, 이 책은 그러한 evidence를 일상진료에서 어떻게 해석하고 활용하는지를 설명하고 있기 때문입니다.
이 시대를 살아가는 많은 임상의사들이, 의과대학생들이, 그리고 의료인들이 스스로 evidence를 찾고 주어진 환경에서 최선의 의료를 환자들에게 제공할 수 있게 되기를 바랍니다. 그리고, 이 책이 그러한 과정에 조그마한 힘을 보탤 수 있게 되기를 진정으로 바랍니다.

<입문편>
1 총론
1. 임상통계학은 임상연구를 평가하고 적용하기 위한 도구 16
2. 임상역학은 임상연구를 검증하고 활용하는 행동양식 18
3. Evidence-Based Medicine(EBM)은 최선의 의료를 제공하는 행동 20
4. 임상연구의 목적은 가설을 현실 세계에서 검증하는 일 22
5. 임상연구 디자인은 관찰연구와 개입연구로 분류 24
6. 목적(endpoint)은 임상연구에서 추적, 관측하는 지표 26
7. 위험도(risk)란 어떤 요인을 갖는 사람에게 특정 질환이나 증상이
8. 발생하는 확률 28
9. 통계적 추론(statistical inference)은 표본자료에서 모집단의 대표값을
10. 추측(추정 및 검정)하는 것 30
11. 치우침(bias)은 진실값의 추정을 방해하는 요인 32
12. 우연(chance)에 의한 영향이란 표본 추출 시나 측정 시에 발생하는
13.결과의 퍼짐(dispersion) 34
14.임상연구 문헌 검색에는 인터넷 상의 데이터베이스나 정선집이 유용 36
15.[PubMed]나 [Ovid-MEDLINE]은 의학문헌을 검색하는 도구 38
16. 임상연구 문헌의 선별에는 EBM STEP 1의 keyword를 포함해 검색 40
systematic review, 메타분석이란 치우침이나 우연의 영향을
최소화하기 위한 해석방법 42
통계학 용어나 수식을 외우는 요령은 연구의 흐름이나 결과를 도식화
하는 습관을 갖는 것 44
2 병인, 위험요인
위험요인(risk factor)이란 질환의 발생과 관련이 있는 예측요인 47
병인 및 위험요인의 역학적 실증에는 코호트 연구와 환자-대조군
연구가 최적 49
코호트 연구, 환자-대조군 연구는 병인이나 치료효과에 관한 분석연구
의 종류 51
상대위험도는 요인의 유무에 따른 사건 발생률의 비 53
3 관측값
관측값의 특성은 분포, 대표값, 분산 등으로 통계학적으로 기술함 55
평균값, 중앙값, 최빈값은 관측값의 분포형에 따라서 사용 57
관측값의 분산은 분포형에 따라서 표준편차, 범위, 사분위점으로 표기 58
정규분포는 좌우대칭의 종모양의 분포곡선 60
이상값의 기준은 빈도나 임상적 의의에 근거해 정의 62
유병률(prevalence)이란 어떠한 시점에서의 비율,
발생률(incidence)이란 관찰기간을 고려한 지표 64
4 진단 Screening
검사의 진단특성은 타당도, 유효도의 지표로서 민감도(sensitivity)와
특이도(specificity)로 표기 66
민감도, 특이도는 진단검사의 타당도 지표로서 검사의 선택이나 결과
평가에 유용 68
최적절사값(cut-off value)은 검사측정값을 양성(이상)과 음성
(정상)으로 구분할 때의 기준값 70
가능도비(likelihood ratio)란 검사 전의 질환 가능성이 검사결과에
의해 몇 배 증가하는가 하는 검사특성을 의미 74
검사 전 확률은 질환의 빈도 혹은 유병률 77
검사 후 확률은 검사결과가 양성(이상)인 환자가 정말로 병이 있는
사람일 확률 79
스크리닝(Screening) 검사를 선택할 때에는 검사 자체의 진단특성과
임상적 유익성을 검증 82
인구통계는 인구정태통계와 인구동태통계로 분류 84
평균수명은 만 0세아의 평균여명 86
5 치료 및 예후
무작위 비교시험(RCT)은 무작위로 환자군을 나누어 개입군과
대조군을 비교평가하는 임상시험 88
ITT해석은 도중에 치료를 중지한 사람이나 치료 변경한 사람도
최초의 치료방침에 따라 해석하는 방법 90
상대위험도 감소는 치료에 따른 사건 발생률의 저하비율을 의미,
절대위험도 감소는 절대차를 의미 92
예후는 사건 발생률이나 사건발생곡선으로 표기 94
사망률에는 현재 이환 중인 사람을 포함하고 치사율에는 포함하지
않고 산출 96
1 총론
연구가설의 의의는 객관적이고 확실한 결과를 이끌어내는 것 98
임상연구 문헌의 비판적 음미(critical appraisal)란 결과의 타당도나
중요성의 평가 100
임상연구 결과의 타당도란 확실성과 보편성을 의미 102
검정의 의의는 표본의 분석결과(사실)를 바탕으로 진실값의 확률적
판단을 하는 것 104
검정법은 연구의 목적, 디자인, 데이터속성 및 분포형에 따라서 사용 106
p값(유의확률)이란 결과의 차가 우연에 의해 생겼다고 생각되는 확률 109
대표적인 통계 소프트웨어는 Excel, STAT View, SPSS, JMP, SAS 112
불확실한 상황하에서 임상방침을 결정하는 것은 의사결정분석(decision
analysis)이 유용 114
검정의 한계는 실수로 귀무가설을 기각 혹은 채택하는 확률이 항상
있다는 것 117
증례보고는 타당도, 정밀도의 관점에서 「임상연구의 근거(evidence)」
로는 낮은 수준 119
EBM 실천의 5단계 121
EBM 실천에 필요한 것은 임상적 능력과 의사소통 능력 123
EBM에서는 evidence에 우선 순위를 붙여서 활용 125
가이드라인을 이용할 때의 주의점은 인용문헌의 통계적 타당도와
임상적 의의를 검토하는 것 127
확률론은 객관적인 판단을 하기 위한 보조 도구 129
2 병인, 위험인자
상관계수는 2개의 변량간의 관련성의 크기를 나타내는 지표 131
병인, 위험요인에 관한 임상연구 문헌을 평가할 때에는 결과의 타당도,
중요성과 인과관계에 착안 134
3 관측값
검사의 수준은 타당도와 신뢰도라는 지표로 평가 136
고혈압은 다시 측정하면 낮게 측정되기도 하는 것은 평균값으로의
회귀 때문 138
4 진단, 스크리닝
민감도, 특이도로부터 검사 전 확률을 바탕으로 2×2표를 작성해
검사 후 확률을 산출 140
증상이나 신체소견에도 민감도와 특이도가 존재 144
검사와 치료의 우선순위는 질환의 검사 전 확률이나 긴급성에 의해
결정 146
진단에 관한 임상연구논문을 평가할 때에는 gold standard와의
비교나 민감도, 특이도, 가능도비에 착안 148
스크리닝에 관한 임상연구논문을 평가할 때에는 검사 자체의 진단
특성과 임상적 중요성에 착안 150
5 치료 및 예후
치료효과의 신뢰구간은 두 군간의 사건 발생률의 차(혹은 비)와
표준편차로부터 계산해 추정 152
치료효과의 평가에는 상대위험도 감소, 절대위험도 감소, 치료필요 수,
사건 발생률을 이용하는 것이 이상적 155
생존곡선은 가상의 계산에 따른 생존율을 바탕으로 그래프화시킨 것 158
탈락자를 사건 발생자로 간주할 것인지, 해석에서 제외할 것인지는
연구시작 전에 결정 161
연구대상자로 필요한 사람의 수는 연구목적, 방법에 따라 결정 163
치료에 관한 임상연구논문을 평가할 때는 치우침(bias), 우연, 결과의
임상적 중요성에 착안 165
예후에 관한 임상연구논문을 평가할 때에는 추적방법과 결과지표
(outcome)의 시간의 흐름에 따른 변화에 착안 167
의료경제는 의료비와 임상적 효과의 크기와의 관련성을 해석 169
【병인, 위험요인, 예후】
심혈관질환의 위험요인로서의 CRP값 172
【진단, 스크리닝】
CT에 의한 가상대장내시경 177
【치료】
여성호르몬 보충요법에 의한 심혈관질환 예방효과 181
부록
[1] EBM 총설 186
[2] 용어집 189
[3] 엄선 참고도서 및 URL 193
●색인 194

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